____________派出所：
本人姓名：____________
身份证号：____________
因办理户籍迁移手续。由于身体原因不能本人前去办理。现本人委托前去办理相关手续，请接洽为盼。对被托人在办理户籍迁移过程中所签署的相关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托人：____________
被委托人：____________
委托日期：________年________月________日
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