申请人：______________工作单位：______________住址：______________电话：______________委托代理人：______________职务：_________________工作单位：______________住址：______________电话：______________
被申请人：_________________名称：______________地址：______________电话：______________法定代表人：_________________姓名：______________职务：______________
案由：
因对_____________(单位)_____年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：__________________
申请人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
_____年_____月_____日
附：本申请书副本_____份。原处理决定书_____份。其它证明文件_____件。注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。
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