赔偿请求人：_________________
赔偿义务机关：_________________
法定代表人：_________________
复议机关：_________________
法定代表人：_________________
_______________因_________________申请_______________。
事实与理由：
________________________________________________
此致
_______________人民赔偿委员会
赔偿请求人_______________(或盖章)
_____________年__________月__________日
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