编号： ：
原在你处的参保人员____________，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
经办人(签章)：
新就业地经办机构(章)：
电话：
日期：
年 月 日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民;尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
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