劳动合同争议调解申请书
申请人： （姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮政编码、如申请人是法人单位的应写明单位全称、法定代表人姓名和植物、地址、邮政编码）
被申请人：（姓名、性别、年龄、职务、工作单位、地址、邮政编码、如申请人是法人单位的应写明单位全称、法定代表人姓名和植物、地址、邮政编码）
申请人与被申请人因 纠纷，先申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
一、事实和理由
二、调解请求
此致
某调解委员会
申请人：
年 月 日
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