填报单位（村居公章） 全村总合计：享受县财政补助对象( 户 人 元) 享受政府财政补助参合人员基本情况组别序号户主姓名本家庭户参合人姓名与户主关系性别身份证号码（18位）家庭住址（村居、组）个人缴参合户属费金额性（元）参合状态（续保或新增）联系电话00000000000000乡镇民政办意见:经办人: （公章） 年 月 日县民政局意见:经办人: （公章） 年 月 日说明：1、本表由村居填报，一式三份,经审批后,县新农合管理办公室、乡镇、村居各存一份。
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