２０１０年ｌ１月 中国民康医学 Ｎｏｖ．２０１０ 第２２卷下半月第２２期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ ＶｏＩ＿２２ ＳＨＭ Ｎｏ．２２ 【临床研究】 光纤照明显微镜直视下孔源性视网膜 脱离外路手术的临床研究 贾秋菊，石萍 （吉林市中心医院眼科，吉林吉林１３２０００） 【摘要】 目的：探讨光纤照明显微镜直视下孔源性视网膜脱离外路手术的临床价值。方法：对孔源性视网膜脱离４５例４５只眼，在手术 显微镜直视下放视网膜下积液、光纤照明下视网膜裂孔定位及冷凝、标记、巩膜外加压术和（或）环扎术，术后观察视力恢复和网膜复位情况。 结果：视网膜完全复位４４眼。１眼因玻璃体出血改为玻璃体切割复位，视力提高３９眼，不变４眼，下降２眼，矫正视力在０．３以上４２眼，放液 无并发症。结果：光纤照明显微镜直视下孔源性网膜脱离手术是一种简便、安全、疗效确切的方法。 【关键词】 光纤照明；孔源性视网膜脱离；显微镜 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—０３６９．２０１０．２２．０２７ 中图分类号：Ｒ７７９．６３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—０３６９（２０１０）２２—２８６２—０２ 孔源性视网膜脱离常规手术是巩膜外环扎冷凝外垫压 素沉着；ＩＩ级：混杂色素沉着和脱失；Ⅲ级：色素完全脱失，呈 术，以往常用的方法应用直接或间接眼底镜，存在许多不便。 瓷白色；ＩＶ级：视网膜前膜形成。如冷凝区出现两种以上反 我院自２００９年３月以来采用光纤照明显微镜直视下定位及 应，以较重反应进行统计。０级为冷凝不足，Ｉ一Ⅱ级为冷凝 冷凝的方法治疗孔源性视网膜脱离，现总结如下： 良好，Ⅲ级为冷凝稍过，Ⅳ级为冷凝并发症。 １资料和方法 ２结果 １．１一般资料２００９年３月至今我院共进行４５例４５只眼 ２．１手术情况单纯硅胶填压２８例，硅胶填压联合环扎ｌ７ 显微镜直视下孔源性视网膜脱离手术。其中，男２８例、女１７ 例。巩膜穿刺放液无并发症。巩膜冷凝时因９例眼压高，巩 例，年龄２ｌ一７６岁，中位年龄５４岁；右眼２７只，左眼１８只， 膜顶压困难，镜下裂孔欠清，用１５。穿刺刀行前房穿刺放房 包括角膜局限性混浊２例、轻度白内障ｌ５例；裂孔１～６个， 水，使眼压偏低后，冷凝裂孔，冷凝反应均能清晰可见。除１ 大小在Ｉ／６ＰＤ一巨大裂孔之间。位置：踞齿缘离断５例，赤 例冷凝时玻璃体出血，其余检查裂孔位置均良好，未注入气 道前１２例，赤道部附近３１例，赤道后２例，裂孔位于上半视 体ｌ５例。 网膜５４个，位于下半视网膜２１个。视网膜脱离范围在１～３ ２．２术中、术后并发症穿刺放液无并发症；１例冷凝时并 个象限。增殖性玻璃体视网膜病变分级Ａ、Ｂ级３４例，Ｃ级 发玻璃体出血（两个裂孔之间有一血管跨过）；网膜下液延缓 １１例。所有患者术前检查眼压３．０—１７ｍｍＨｇ，中位数９．１ 吸收１１例均位于冷凝、硅胶填压附近，于４—６天吸收；术后 ｍｍＨｇ。术前常规检查裸眼远近视力、矫正视力、非接触眼 眼压升高６例，术后７天恢复正常；ｃ３Ｆ８气体吸收平均２８ 压，裂隙灯检查眼前节，三面镜和间接检眼镜检查眼底、绘制 天，空气吸收２—８天。 眼底图并详查对侧眼底，排除病变，制定手术方案。 ２．３手术效果追踪观察１４～１７１天，一次手术解剖成功 １．２手术方法常规分离全周球结膜，暴露牵引４条直肌， 率９７．７８％（４４／４５）。一例冷凝时玻璃体出血，而行玻璃体 于裂孔的对侧方位距离角膜缘４ｍｍ处以２５Ｇ穿刺刀垂直巩 切割使网膜复位。视力提高３９眼，不变４眼，下降２眼，矫 膜面穿刺进入玻璃体腔，将２５Ｇ光纤由穿刺口进入玻璃体腔 正视力在０．３以上４２眼；冷凝区反应Ｉ级２２眼，Ⅱ级１７眼， 作为眼内照明，放置角膜接触镜如同玻璃体切割方式。在手 Ⅲ级６眼，无Ⅳ级冷凝反应。 术显微镜下（Ｌｅｉｃａ５０１型，瑞士），以冷冻头压迫顶起裂孔部 ３讨论 位，此时通过眼内照明可以清晰看到视网膜裂孔及冷冻头压 视网膜脱离手术目的在于寻找并封闭所有的视网膜裂 迫的位置，开启冷冻可见裂孔周围冷凝斑变为灰白色即可。 孔，创造促使视网膜神经上皮与色素上皮贴近的条件，并消 巩膜外硅压带的放置根据定位后裂孔的位置、大小、形态确 除或缓解玻璃体和网膜牵拉拉Ｊ。经典的视网膜裂孔定位是 定，使裂孔位于手术嵴的前坡。巩膜外放液同常规方式。如 在直接、间接检眼镜下进行的，直接检眼镜观察范围小，受屈 眼压过低，可于扁平部向球内注入１２％Ｃ３Ｆ８或无菌空气，至 光间质混浊影响，成像不清晰，不能在直视下进行冷凝视网 眼压正常。术后定期重复术前检查，仔细记录检查处理情 膜裂孔，冷凝程度无法掌握，易造成冷凝不足或过量，故现已 况。冷凝区反应分为５级：０级无任何反应；ｌ级：色 被视网膜脱离术者所淘汰。间接检眼镜观察范围大，不受屈 光间质混浊的影响，成像清晰，冷凝程度可以控制，备受青 作者简介：贾秋菊（１９７８一），女，主治医师，医学硕士，主要从事眼底 睐。但间接检眼镜为倒像，放大倍数小，一只手拿放大镜后， 研究。 （下转第２９７１页） ２８６２ ２０１０年１１月 中国民康医学 Ｎｏｖ．２０１０ 第２２卷下半月第２２期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｖｏ１．２２ ＳＨＭ Ｎｏ．２２ （上接第２８６１页） 本例患者摘镜时角膜上皮虽无缺失，但可见轻度角膜水 纤维细胞及分泌过多的、紊乱排列的、Ⅶ型胶原为主的胶 肿，故考虑是因过早摘镜后眼睑的运动摩擦致使水肿区的上 原 ，发生上皮与基质交界面下的混浊（ｈａｚｅ）会严重影响视 皮脱落发生上皮的延迟愈合。由于及时用大剂量激素冲击 力，还会因为成纤维细胞过度增生及合成的细胞骨架、粘附 治疗和预防性抗病毒治疗，使患者未发生ｈａｚｅ，视力也达到 分子及细胞纤维连接素等所致的瘢痕收缩引起屈光回退，所 术前最佳矫正视力。 以一定要关注ＬＡＳＥＫ术后角膜上皮的延迟愈合。①ＬＡＳＥＫ 参考文献 术前要排除眼部活动性病变和干眼症。②术中严格掌握乙 ［１］宿蕾艳，赵堪兴．角膜伤口愈合与准分子激光角膜屈光手术 醇浸润时间，避免上皮瓣失活。③制瓣时尽量缩短操作时间 ［Ｊ］．天津医科大学学报，２００４，１０（３）：４６２—４６４． 并保持上皮瓣的完整性，动作要轻柔。④术后避免过早摘除 ［２］ 陆文秀．全国医用设备（准分子激光）使用人员上岗考试指南 隐形眼镜，摘镜前应确认角膜上皮瓣瞳孔区的透明度及光 ［Ｍ］．北京：中华医学会继续教育部，２００５：ｌ８—１９，１５４—１５６． 泽。⑤如果发生上皮剥脱延迟愈合时，应及时应用大剂量糖 ［３］孙秉基，徐锦堂．角膜病的理论基础与临床［Ｍ］．北京：科学技 皮质激素治疗，可有效控制和缓解病情，并能预防ｈａｚｅ的发 术文献出版社，１９９４：２４—２６． 生及屈光回退，但必须密切观测眼压。 （收稿日期：２０１０—０６—２８） （上接第２８６２页） 块，因观察仔细，可避免出现过浅或缝穿巩膜的情况。 仅能一只手操作，并且术中需要反复取戴，十分不方便，具有 总之，光纤照明显微镜直视下孔源性视网膜脱离手术具 潜在污染手术区的隐患。因此，还不能说间接检眼镜直视下 有简便易行、直视、准确、安全、疗效确切的优点，应用该方法 视网膜裂孔定位和冷凝是一种理想的方法 Ｊ。 提高了手术成功率，降低二次手术率，无严重并发症发生，值 本文采用手术显微镜直视下行孔源性视网膜脱离手术， 得推广。 具有以下几优点：①采用２５Ｇ光纤内照明光源，观察清晰，均 参考文献 为正像，对于较周边裂孔无需用力顶压裂孔，利用斜面角膜 ［１］惠延年．眼科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００５： 接触镜即可准确定位，观察范围等同于玻璃体切割术。②显 １６６． 微镜直视下放出视网膜下积液，具有观察清晰、放液准确的 ［２］傅守静，主编．视网膜脱离诊断治疗学［Ｍ］．北京：北京科学技 优点，即使穿破视网膜，也因显微镜下容易区别玻璃体和视 术出版社。２００２． 网膜，则早期发现、早期处理。③可以双手操作，助手也能同 ［３］刘文，黄素英．显微镜下视网膜脱离手术［Ｊ］．中国实用眼科 时观察和配合操作。因此，缩短了手术时间，提高了手术效 杂志，２００１，１９（７）：２９９． 率，取得良好手术效果。④显微镜下固定硅胶海绵过硅胶 （收稿日期：２０１０—０７—０９） （上接第２９２４页） 思维与钻研的工作能力，减轻患者的痛苦。 ２．６噎呛老年痴呆患者在中晚期多出现吞咽困难，吞咽 参考文献 困难易并发吸人性肺炎，甚至窒息。护理前利用才藤提出的 ［１］ 中华医学会精神科分会编．中国精神障碍分类与诊断标准 吞咽障碍７级评价法 对老人进行吞咽功能测试，针对吞咽 （ＣＣＭＤ一３）［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，２００１：７５— 情况采取预见性护理。吞咽障碍１～２级患者安置鼻饲管， ７８． 吞咽障碍３～４级患者进食流质饮食，吞咽障碍５～６级患者 ［２］李小寒，尚少梅．基础护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， 以软质饮食为宜。少食多餐，水果做成水果泥食用。延长进 ２００６：８３—８４． 食时间，坐位或半卧位进食避免噎呛的发生。 ［３］ 叶磊，廖燕．气垫床对卧床病人局部受压程度的影响［Ｊ］． ３讨论 中华护理杂志，２００７，４２（４）：３７０． 预见性护理程序是通过科学手段提高护士观察能力的 ［４］ 杨亚娟，张群．急性脑卒中后吞咽障碍的康复护理［Ｊ］．实用 有效方法，以症状护理为依据，对患者进行循环评估管理 ］。 护理杂志，１９９９，１５（７）：１５—１６． 预见性护理程序的应用，需要护士具备更多的专业知识及敏 ［５］李丹萍，张巍巍，徐凯春，等．预见性护理程序在中重度创伤患 锐的观察能力，防范于未然。使护理工作由被动变主动，更 者护理中的应用［Ｊ］．中华护理杂志，２０００，３５（５）：２６５—２６７． 加体现护士的自身价值，调动护士的积极性，提高护士独立 （收稿日期：２０１０—０７—１４） ２９７１