2016AAEM临床指南：蛛网膜下腔出血的急诊评估(中文翻译)

郑秀芬，吴珍琴 译，李永坤审校

福建省立医院神经内科

摘要：

背景：蛛网膜下出血（SAH）通常由颅内动脉瘤或动静脉畸形破裂所致，可导致严重的残疾，甚至死亡。在诊断SAH时，急诊内科医生通常首先选用CT平扫，必要时再行腰椎穿刺（LP）检查。不过近年来，随着CT诊断技术的进步，许多研究开始质疑腰椎穿刺在SAH诊断中的必要性，并倡导无创诊断技术，如单纯CT平扫或CT平扫联合血管成像（CTA）检查。目的：明确SAH疑似患者的急诊评估方法。方法：使用关键词computed tomography、subarachnoid hemorrhage 和lumbar puncture.，从MEDLINE检索2008年10月到2015年6月人体研究相关的英文文献，并排除一般性综述文献和单纯的病例报道，然后根据纳入标准对文献进行结构化评估。结果：共检索出91篇文献，其中符合纳入标准的文献有31篇，对纳入文献进行严格评估，并从中形成推荐性的的意见。结论：CT平扫后进行CTA检查是急诊评估SAH疑似患者的合理诊断途径。

关键词：蛛网膜下腔出血；头痛；腰椎穿刺；CT检查；血管造影术；CTA；NCCT

一、引言

蛛网膜下出血（SAH）经常合并很高的致残率和死亡率，尤其在漏诊的情况下[1,2]。而SAH的初期症状多数表现轻微的，易与一般的良性头痛相混淆。高达2%的急诊患者因头痛就诊，这些头痛中约1%-3%由SAH引起[3]。SAH可表现为不同以往的爆发性头痛[4,5]，其它相关的高危特点包括：年龄大于40岁、颈项疼痛、意识丧失以及体力活动中发病。目前已提出包含这些高危特点在内的临床如果患者的病史和症状疑似SAH，经典的决策方式用于协助识别SAH患者[6,7]。

评估方法是先行头颅CT平扫，如果CT平扫结果阴性，再行LP检查进一步明确诊断[8–10]。如果腰椎穿刺未见脑脊液黄变（肉眼或镜下检测）或脑脊液红细胞

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计数升高，那么除极少数情况外，一般就可以放心地排除SAH的诊断[11–13]。 然而，腰穿操作常常因为患者的体位配合不好或操作者不够熟练的原因，使得腰穿协助诊断SAH存在一定的困难。而且腰椎穿刺损伤也会混淆脑脊液的结果判断，将损伤的血性脑脊液误认为是SAH或者相反[14]。此外，有些病人不愿接受腰椎穿刺，他们认为腰穿是侵入性的操作，而且腰穿过程中的疼痛也可能导致操作失败。操作者和患者在面临这些困难时往往放弃腰穿，而选择单纯CT平扫或CT平扫联合脑血管造影（CTA）检查[15]。本文的目的是查阅这些与SAH诊断方法相关的医学文献，找出一种安全的检查方法以诊断或排除SAH，并提出循证建议。 二、方法

利用MEDLINE搜索关键词computed tomography、subarachnoid hemorrhage和lumbar puncture，条件为2008年10月至2015年6月的英文文献，并根据检索的相关文献进行结构化的评估。设置两名急救医生对检索出来的文献摘要进行分析，进一步挑选出与研究主题相关的文献进行详细的审阅。如果任一医师认为某篇文献有针对性，则全篇文章将被纳入审查范围，最后将随机对照试验、前瞻性研究、回顾性队列试验和系统性综述纳入标准，排除一般性综述和单纯病例报告。

由两个或两个以上参与本研究的作者对每篇入选的文章进行细致审阅，并进行证据水平分级。证据水平分级根据表1中的参考重点、研究设计的技术和方法进行分配。所有被选中的文章也按照设计和方法的质量等级进行分级，包括设计的思路（即重点，模型结构，是否设置对照）和方法思路（实际利用的方法）。质量等级定义见表2。 表1 文献证据等级定义 等级 A

定 义

随机临床试验或荟萃分析（多临床试验）或随机临床试验（小规模试验），文中直接阐明本综述研究的问题

B 随机临床试验或荟萃分析（多临床试验）或随机临床试验（小规模试验），文中间接地阐明本综述研究的问题

C 前瞻性，对照，非随机，队列研究

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D E F

回顾性，非随机，队列或病例对照研究

案例系列，动物/模型的科学调查，理论分析或病例报告 合理的猜想，推断，在文献中未被引用的意见或常用的临床实践

表2 文章质量等级的定义 等级 优秀的 好的 一般的 差的 不满意的

三、结果

通过这种结构化的评估，共检索出91篇文献，挑选出具有相关性的文献43篇，这43篇中又有12篇综述及单病例报告被排除。最终选出31篇符合纳入标准的文章，其中有1篇是相关的临床实验研究，5篇是系统性综述（表3和表4）。 1、CT / LP

急诊评估SAH最常用的诊断途径是先行头部CT平扫，如果CT平扫结果阴性，则进一步行LP。一个大型前瞻性队列研究报道显示这种诊断策略具有100％的灵敏性，并有100％的阴性预测值[35]。同样，一个针对800例以上的疑似SAH患者超过1年的随访调查中发现，CT / LP检查阴性的患者没有继续发展为蛛网膜下腔出血[30]。CT平扫示阴性结果后行LP可识别有临床意义的SAH，特别是在病人迟来就诊的情况下[17]。

虽然LP具有很高的灵敏度，但LP也有一些会使临床医师放弃该诊断方法的缺点[16,22,33]，如耗时、操作困难，尤其是遇到超重患者、不配合检查，或者有脊柱外科手术史的患者[36]。患者也可能不愿意行LP检查，因为他们认为LP是侵入性的操作。而且LP也有潜在的风险，如持续的LP后头痛和罕见的硬膜外血肿等严重并发症。

关于使用CT/ LP诊断蛛网膜下腔出血的急诊医学文献是很健全的，包括前

设计考虑呈现部分 恰当的 恰当的 充分可能的偏见 受限的或有偏见的 可疑的/没有

目前考虑的方法 两者均考虑 恰当的 恰当的 充分的 受限的 可疑的/没有

是的，两者都有考虑 不是，一个也没考虑 不是，一个也没有考虑 不是，一个也没有考虑 不是，一个也没有呈现

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瞻性队列研究，回顾性研究，以及Meta分析。这类文献综述表明，腰穿结果阴性且CT平扫阴性可以充分排除SAH。然而，腰穿检查时穿刺损伤可能导致假阳性结果，因此可能需要增加后续的其他检查。临床医生可能很难解释模棱两可的结果，因为脑脊液中源于操作损伤所致的血液和蛛网膜下腔出血的血液没有明确的区分方法[37,38]。腰穿诊断SAH的特异性约为65％[35]。

推荐：考虑蛛网膜下腔出血的头痛患者首先使用CT平扫进行评估，如果CT结果是阴性，其次再进行腰椎穿刺检查。 推荐等级：B 2、单独进行CT平扫

CT扫描技术已经有了显著的进展，层CT扫描仪的使用和成像软件的改进显著提高了CT平扫的灵敏度。据报道，如果在头痛发作后6小时内完成CT平扫，其灵敏度为97.0％-100.0％，特异性为99.5％-100％，阴性预测值99.5％-100％，阳性预测值96.9％-100％[20,21,23,39]。单独使用CT平扫对于诊断蛛网膜下腔出血可能是一种更为经济有效的方法[25]。然而，一项针对头痛发作6小时内行CT扫描的研究发现，单独进行CT平扫检查， SAH的漏诊率约为20％[19]。此外，随着头痛发作以后时间的延长，CT平扫的灵敏度逐渐降低[27,40]。据估计，目前CT平扫在第一个24-48小时内诊断SAH的敏感性>90%。有些研究报道，如果CT扫面在头痛发病后的12小时内完成，其敏感性大约为97%[24,41,42]。这些研究都依赖于经验丰富的神经放射医师阅片，不过大多数CT结果实际上是由普通的放射科医师、急诊科医师，或是神经科医师来读的[43]。此外，这类研究都受到光谱偏差所，不然，目前SAH的预测概率可能要比正在评估中的清醒患者的平均人数更高[31,44,45]。

推荐：目前尚缺少充分的证据支持单独使用CT平扫作为SAH的评估手段，即使CT平扫是在发病后6小时内进行的。 3、CT/CTA

CTA在检测动脉瘤所致的SAH中具有很高的敏感性和特异性。最近一项研究显示，层螺旋CT血管成像（CTA）对于3mm以上动脉瘤的检测具有98％的敏感性和100％的特异性[46]。非创伤性蛛网膜下腔出血约85％由动静脉畸形（AVMs）或动脉瘤破裂导致。24小时内检测出动脉瘤破裂并给予及时治疗与

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SAH致残率显著下降相关[47]。其他原因所致的SAH往往预后较好，也通常不需要反复进行造影检查[18]。最近一项关于CTA用于可能的蛛网膜下腔出血患者的研究发现，如果根据患者急性发作的头痛，非局灶性神经系统体征预测患者为SAH的概率≤15％，且CT平扫及CTA均为阴性，那么预测患者为AVM或动脉瘤所致SAH的概率<1％[29]。作者们指出，对具有较高预测概率的患者（例如，那些具有典型临床表现的，神经系统检查异常的，或危险因素较多的），采用CT平扫，CTA和腰穿三者相结合的评估方法可能更合理。 如果CTA检查阴性，即使腰穿检查阳性，再进行更多的传统血管造影（DSA）检查来评价动脉瘤性出血可能不会有额外的收益[32]。CTA评估对于急性头痛发作的患者也是有益的，因为它有助于早期发现症状性动脉瘤，使其在破裂前得到治疗。如果仅使用传统的CT或腰穿检查，那么这些异常有可能会被忽略[26]。血管成像的一个主要缺点是一旦发现动脉瘤不是头痛的原因后,病人还需要进行其他检查，并实施一些不必要的程序[31]。CTA会使患者接受大约2 - 4 mSv的辐射,也可能存在静脉造影剂带来的危害(如肾毒性、过敏反应)[48]。此外,CTA是一项较为昂贵的检查,该检查需要花费较长的时间。CTA诊断脑动脉瘤方面的文献包括一些前瞻性队列研究、回顾性综述及一些相关案例的研究[46,47,49,50]。目前没有评估CT / LP与CTA之间诊断动脉瘤特异性的对照研究。

推荐: CTA用于排除动脉瘤性SAH是合理的 （在有CTA检查的医院是可行的。）在CT平扫阴性、患者拒绝腰穿及腰穿结果不明确时，CTA对于有SAH高风险的患者来说可能是一个合适的选择。 推荐等级：B

表格3 文章的等级和质量 文章序号 1 2

第一作者.年份 Phillips, 2011 (2) Perry, 2010 (4)

等级 C C

质量 好的 好的

设计/标志

前瞻性队列研究（459例） 前瞻性队列研究（纳入1999例，130个案例）

3 4

Mehrotra, 2010 (16) C Matloob, 2013 (6)

D

一般 一般

前瞻性队列研究（128例）

病例对照研究（112例，4个案例）

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5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Chalouhi,2013 (17) Czuczman, 2013 (14Khan, 2013 (18) Mark, 2013 (19) Backes, 2012 (20) Gee, 2012 (21)

Muhammed,2010 (22)

D E E D D E E E E D E E E E F E E B E E F D E

一般 一般 一般 好的 一般 差的 一般 一般 一般 不满意的 一般 不满意 差的 一般 差的 差的 一般 一般 好的 一般 一般 差的 好的 一般

病例对照研究（35例，16个案例）

病例对照研究（280例） 病例对照研究（50例）

病例对照研究（223例,5个案例）

前瞻性队列研究（250例） 病例对照研究（134例） 病例对照研究（100例） 病例对照研究（220例） 病例对照研究（296例） 前瞻性队列研究（163例） 理论模型 案例系列（7例） 案例系列（30例） 专家观点

横断面调查（1149位受访者 ）文献综述 系统回顾 系统回顾

Meta-分析 (7 项研究) 系统回顾 案例系列（9例）

横断面调查（878位受访者） 回顾性队列研究（706例） 系统回顾

Eggers, 2011 (11) Cortnum, 2010 (23) Bø, 2008 (5) Ward, 2012 (25) Jehle, 2012 (26) Horstman, 2012 (27)Brown, 2011 (8) Perry, 2009 (7) Vivancos, 2014 (28)

McCormack,2010 (29)

Edlow, 2010 (10) Savitz, 2009 (30) Eldow, 2008 (31) Rana, 2013 (32) Rogers, 2014 (33) Gangloff, 2015 (34) Chu, 2014 (13)

表格4 支持证据

等级

质量

A

B

C

D

E

F

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出色的 好的 一般

26

1，2 3

8，14，30 4，5，9

6, 7, 12, 13, 16, 18, 21, 24, 25, 27, 28, 31

差的 不满意的

四、讨论

15

10，11， 20，23 19

22,29 17

本文主要针对急诊诊断SAH的相关医学文献进行综述。虽然关于该疾病的文献在不断增加,但是急诊诊断SAH仍没有一个理想的策略。众所周知，传统的CT / LP方法有较高的灵敏度及阴性预测值。与单纯CT平扫相比，CT平扫阴性后进行腰穿检查可减少SAH的漏诊率[34]。然而,腰穿通常会因穿刺创伤而给临床医生留下模棱两可的结果。随着CT技术的不断改进,CT平扫(特别是头痛发作后6 h内)的敏感性会越来越高，以致于不需要再进行腰穿检查协助诊断。但目前相关的文章仍然很少,在这个诊断策略可以被安全地使用之前，我们还需要更多的前瞻性试验来证实。对于动脉瘤性SAH，CT平扫后进行CTA检查已被证实有较高的敏感性和特异性。有证据显示,这对急诊诊断SAH来说是一个合理的方法。然而,临床医生必须考虑到CTA检查偶然发现动脉瘤时，在进行其他检查前，医师应该坦诚地与患者沟通出现假阳性结果的可能。 五、研究局限性

本综述中所阐述的临床问题的准确性受限于相关主题的出版物的数量和质量。同时,文献综述的结构和采用的搜索参数也可能导致信息遗漏。由于许多医疗机构无法及时行磁共振平扫和血管成像检查，所以本文未对这方面的文献进行评估。 六、结论

现有的相关文献表明，CT / LP及NCCT/ CTA都是急诊评估SAH的合理策略。目前没有证据支持将CT平扫作为单一的评估手段，即便在头痛发作后6小时内。 参考文献（略）

原文链接：http://guide.medlive.cn/guideline/10420

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