贵州省特种设备检验所报检申请表

来源：独旅网

QTJ/JLJS03-2006

贵州省特种设备检验所报检申请表

（2010版）

设备使用单位（公章）报检设备名称（台数）设备出厂编号联系电话及人员施工单位（公章）联系电话及人员使用地点报检日期出报检单位填写并加盖公章起重机械、厂（场）内专用机动车辆□房屋建筑工地； □市政工程工地； □其他场合使用场合报检设备型号参数报检类别 □新装 □移装 □改造 □修理 □定检 □样机有无变更设计是否使用了代用品，请详细说明报检受理意见报检受理人年月日《检验申报单位应提供资料汇总表》已收到。签收人：

报检回执（报检受理情况如下）：报检表编号No 报检日期年月日（报检章）注 1、该表仅表示申报检验工程过程，现场检验仍须安检规审查有关资料。

2、对于电梯、超重机械监督检验，报检单位须与检验室联系确定具体检验时间。 3、“有无变更设备”指安装、改造、修理、使用中是否对设备原设计进行更改；是否

使用了零配件代用品。该栏目请用文字详尽填写。 4、定期检验可心按单位报检，其余的报单台设备报检。

5、设备出厂编号：定检的可填设备注册号，其余的填合格证上的设备制造编号。

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