同仁堂系内师承
典型医案（跟师□ 独立□）
患者姓名: 魏某某 性别： 男 年龄:34岁
就诊日期： 2017年11月14日
主诉:心慌胸闷1个月
现病史:一月前发现心悸早搏,作EKG：窦性心律不齐；劳累后早搏频作，头晕，睡眠不实，多梦，晨起疲乏，腰酸，后背沉喜按，恶风寒,入夜盗汗，夜尿2次,纳食可，大便日行2次，成形，眼圈黑,BP：130/100mmHg，舌暗胖大苔白，脉沉尺弱.
既往史：体健
过敏史:无
中医诊断：心悸
证候诊断：心肾不足
西医诊断:心律不齐
治 法：补肾阴,益心气
处 方：参松养心丸加减
太子参15g 麦冬10g 五味子10g 煅龙骨20g
煅龙齿20g 甘松15g 黄连10g 炒枣仁15g
柏子仁15g 茯神15g 女贞子15g 墨旱莲15g
夏枯草15g 石决明20g 葛根15g 烫狗脊15g
桂枝10g 煅牡蛎20g 桑寄生15g 盐杜仲15g
巴戟天15g
14付
复诊：
复诊日期（第1次）：2017年12月5日
服药后心律不齐、早搏均缓解，唯劳累后易作；睡眠增进，夜尿1次，颈部不适，午后头晕,纳食可，大便日行3-4次，溏便，BP:140/100mmHg,舌淡胖大苔薄白,脉沉.
处方：
太子参15g 麦冬10g 五味子10g 煅龙骨20g
煅龙齿20g 甘松15g 黄连10g 炒枣仁15g
柏子仁15g 茯神15g 女贞子15g 墨旱莲15g
夏枯草15g 石决明20g 葛根15g 烫狗脊15g
桂枝10g 煅瓦楞子15g 干姜10g 炒山药15g
炒白术15g 补骨脂10g 芡实10g
继服14付.
二诊处方减煅牡蛎、桑寄生、盐杜仲、巴戟天；加煅瓦楞子、干姜、炒山药、炒白术、补骨脂、芡实。
心得体会(要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程,不少于500字)：
心悸，是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症.多因体虚劳倦，情志内伤,外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。其病位在心，根据病证的临床表现，应分辨病变有无涉及肝脾肺肾,是涉及一脏，或病及多脏，心悸病机有虚实之分，故治疗上应分虚实，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配入镇心安神之法。
对于心悸的治疗,老师往往参照西医检查结果做出明确西医诊断。此案患者多因劳累紧
张后诱发心悸、后背沉，心电图示窦性心律不齐，劳累后早搏频发.结合临床症状及心电图表现，西医诊断应为心律失常 室性早搏。老师认为心律失常常见的辨证为心虚胆怯、心气不足、心血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰湿阻滞、肝郁气滞、血脉瘀阻、风热外袭九种病证。本案根据患者伴疲乏，腰酸，后背沉等临床症状及舌脉表现,中医辨证为心肾不足证。患者心悸、早搏劳累后发作明显，伴乏力，失眠，腰酸腿软，此为气阴不足，肾气亏虚的特点。治法以参松养心丸益气养心为主,兼以理气、安神诸法并行治疗,女贞子、墨旱莲、桑寄生、盐杜仲、巴戟天补肾气不足；因患者素有高血压病，故以夏枯草、石决明等平肝降压。老师对于心悸常用的黄连、甘松、薤白、苏梗之药组安神养心。二诊时诸症减轻，大便次数多，便溏不调，干姜、炒山药、炒白术、 补骨脂、芡实加强理气健脾之力、固肠止泻.胃肠运化恢复，气血得以通畅、心脉得养，则恢复正常节律。
签 名：陈立杰
2017年 12 月 10 日
指导老师评语:
签 名:
年 月 日
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