该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分者为中度依赖，≥19分者为不能自理。 程度等级 评估事项，内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 需要协助， 如切碎、搅 拌食物等 3 不能自理 完全需要帮助 5 判断评分 （1）进餐：使用餐具将 饭菜送入口、咀嚼、吞咽 独立完成 等活动 评分 0 0 （2）梳洗：梳头、洗脸 刷牙、剃须洗澡等活动 能独立地 洗头、梳头、洗脸、在协助下完 独立完成 刷牙， 成部分梳洗 剃须等；洗 活动 澡需要协助 0 1 3 需要协助， 完成穿衣 3 经常失禁， 在很多提示 和协助下尚 能如厕或使 用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走、不能上下楼梯 5 完全需要帮助 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜 子、鞋子等活动 评分 7 独立完成 0 完全需要帮助 5 完全失禁，完全需要帮助 10 （4）如厕：小便、大便 等活动及自控 偶尔失禁，但基本上不需协助，能如厕或可自控 使用 便具 0 1 评分 （5）活动：站立、室内 行走，上下楼梯、户外活动 借助较小 的外力或 独立完成， 辅助装置 所有活动 能完成站立、行走、上下楼 0 1 卧床不起，活动完全需要帮助 10 评分 总评分：
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