-桂双喜老师讲柴胡类方临床应用文稿

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桂双喜老师讲柴胡类方临床应用

2016年6月6日 传统中医学术交流群

各位老师，各位同仁： 大家好！

其实我在这地方呢，也不能算是为大家讲课，就是把我在柴胡剂临床应用的心得给大家分享一遍。柴胡剂呢，他是在我们临床上最常用的方剂。我们每天看10个病人，估计有7到8个，哦，5到6个以上都是柴胡剂现在。

柴胡类方剂呢，在《伤寒论》中共有八个方剂。第一个方子呢就是小柴胡汤、第二个呢是柴胡去半夏加瓜蒌汤、第三个呢是柴胡桂枝汤、第四个呢是柴胡加芒硝汤、第五个是柴胡加龙骨牡蛎汤、第六个是大柴胡汤、第七个呢是柴胡桂枝干姜汤、第八个是四逆散。

下面，我们先讲一讲第一个方剂小柴胡汤在临床中的应用。小柴胡汤呢他在《伤寒论》中可见于37条、96条、97条、99条、100条、101条、103条、104条、144条、148条、229条、230条、231条、266条、379条和394条，你看都能见到小柴胡汤剂。

96条他是怎么讲等呢？讲“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

小柴胡汤方剂组成咱们就不讲他了。小柴胡汤证呢，就是说我们常讲的，临床常讲的就是一个少阳证。所以说，我们讲少阳证，首先第一个想到的就是一个小柴胡汤证。少阳证他的提纲呢就很简单。小柴胡汤呢，他就是讲有“七个主证”。

“柴胡七证”他包括那个七证呢？他包括：“往来寒热”、“胸胁苦满”、“嘿嘿不欲饮食”、“心烦喜呕”、“口苦”、“咽干”、“目眩”，他就是我们所讲的柴胡七证。

但是我们有时候讲柴胡七证“但见一证便是”，他这里都要讲，大家注意一下子。你不能讲光来一个往来寒热你有时候想这可能就是柴胡证。他假如往来寒热没有其他证候的情况下，你可以讲他这是一个柴胡证。

包括胸胁苦满也是这种状况。有时候我们常见的辨这个少阳证，喜欢以口苦辨，有时候讲一有口苦就是一个少阳证吗？但是大家注意好了，口苦在《金匮》当中，包括阳明病篇他仍然有口苦，小便不利。哦，就是小便黄，大家注意一下子。不能讲一看到口苦就是一个少阳证。

下面把一个病案给大家分享一下子。这是2016年3月21号我们看的一个甘肃的一个病人。他这个病案当时什么状况呢？大家听清楚了。他是一个感冒的患者，感冒的患者在家里呢就是输了3天液，效果不好。他来的时候有纳差，就是不想吃饭，口苦比较明显，大便3天都没解，就是当时

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看到那个舌条比较淡，苔腻水滑，脉弦。

这个病人大家一看呢，典型的少阳证无疑了。看，口苦，纳差，感觉胃堵，胃堵就是我们常讲的心下痞。这个心下痞有时候小柴胡和大柴胡有个区别呢，就是小柴胡口苦，纳差，他有心下痞。心下痞呢，心下痞我们临床上他是按着胃没有不舒服的感觉，大柴胡呢叫“心下满为坚”，他大柴胡按着胃他有不舒服的感觉。这就是痞和心下满为坚的区别。

这医案呢，当时我们看到他口苦，纳差，纳差就是“嘿嘿不欲饮食”，心下痞，他典型的一个少阳证。但是，我们有时候要注意一下子。这个病症呢，纳差他不光少阳证有，他有时候太阴证他也还是合并有纳差。这医案呢，看他虽然有口苦，纳差，心下斗，但是他有舌苔厚腻水滑，所以我们根据这种状况，就辨证他是少阳和太阴合病。当时给的方证是什么样呢？就是小柴胡合茯苓饮证。

这个病人呢，当时就是，我们在医院初诊的医院呢，他是一个护士的她的父亲。早晨来的时候，讲实在话，看到他是精神萎靡。那么，小柴胡汤证在哪一条当中呢，叫……我看是哪一条，是15条、16条（《伤寒论》37条）他有个“脉浮细而嗜卧者”他是一个小柴胡汤。证明这个小柴胡汤这个证候啊，不光是有这“七证”，人的这个体质还是比较虚的。

你看呢，一般的小柴胡证他人呢也还没有力气。这个以后还要注意呢与少阴证相鉴别。这个病案当时，我们用了一剂的时候就给他讲，嘱咐他：“假如你用了有效果的时候，中午吃饭的时候要注意一下子，因为（他）已经3天没有再吃饭了，你少吃一点儿。”结果这个病人，他是一个北方人，甘肃人，他胃口比较大，当时我们把他药物用了过后，用药给大家讲一下子，我是用的柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，甘草6g，茯苓10g，陈皮30g，枳实10g，生白术30g，生姜3片，大枣4枚。这里呢我们用生白术30g有这个意思，一般的像这个大便3天未解，他胃里头也没有什么，肠子也没有胀，也没有不舒服的感觉。这个大家跟过冯老的都知道，我们一般的像这种大便未解就不判断他是一个阳明证，判断他是一个太阴证。这里用生白术30g是通便的。结果呢，他用了过后呢就当是嘱咐他中午不要吃得太多，到下午我上班的时候我看他病人坐那里，我就问他吃了过后感觉怎么样？他当时给我讲呀，他说中午的时候他吃了多少大家想想？他吃了两个苹果还加一碗牛肉面。你看呢，我们讲这个方证对应，他就可能达到效如桴鼓的效果。这医案呢，假如我们单纯的用小柴胡，他可能也达不到这样的效果。所以讲我们有时候不光是要辨六经，还要辨个方证。

临床上我们在用小柴胡呢，他就是胡老或者我们的经验呢，对小柴胡他有辅助的加减的方法。第一个呢就是小柴胡加桔梗证，这个大家跟过老师的都知道，一般有咽痛就用小柴胡加桔梗。

假如小柴胡他兼有口干比较明显的时候，就是我们讲的就是小柴胡，就是少阳阳明合病，就是小柴胡加石膏证。小柴胡加石膏证呢我们常用的颈部的淋巴结肿，他有口苦、咽干、颈部的淋巴结肿大他效果比较好。

还有一个呢就是小柴胡加白芍证，就将小柴胡加白芍。小柴胡加白芍呢我们临床多见于小儿的

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肠系膜淋巴结炎，大家用了效果比较好。他有柴胡证，有小柴胡证的时候或者没有小柴胡证，就是小儿专门就是一个腹痛。他腹痛呢也没有表证，太阴证看了过后也不太明显，一般的这种小孩子都长得比较瘦。以上这个什么伴的都比较明显，这时候呢，大家以后注意了，这儿小儿满腹痛，他也有压痛。就这个小儿淋巴结炎大家注意一下子容易跟那个我们西医讲的阑尾炎要鉴别。有时小儿淋巴结炎很像这个阑尾炎大家注意一下子。

第三个呢就是小柴胡合小陷胸汤证。这个大家听过那个刘渡舟刘老那个就是郝万山老师就讲那个病案大家估计都深有体会，讲的是一个工厂里发生爆炸，大概就是化学中毒。他是讲的那个病案，我记得非常清楚。一个就是呕而发热吧，心下痛，小柴胡他就出这一条，就是“呕而发热者，小柴胡汤主之”。还有一个就是“心下痛”就是小陷胸汤，小陷胸汤证。

小陷胸汤证和小柴胡让我们临床上怎么用呢？上次我们季师姐就讲了，我们伤寒论上的方子，其他的都可以，但是对中焦湿热，就是我们讲中焦湿热也行，姑且就这样讲吧。就是讲，要是假如按照我们六经讲呢他就是阳明太阴证，他有湿，那就是我们讲的常讲的太阴证，又有热，那就是阳明证。就是中焦有湿有热，有阳明太阴证这个方子，就是《伤寒论》上很少有这样方子，就是仅有一个就是小陷胸汤证。

小陷胸汤证呢就是我们常用什么上呢？你看了哦，他有少阳证呢就是小柴胡汤的少阳证呢，他就是寒热往来，口苦咽干。中焦有湿有热了，舌苔就比较厚，或腻比较明显。大家还记得前几天我们看了在……也是在群里我们看了个病人，是一个大学生吧，在这个经方群里。我当时用的柴胡五苓散，这个患者呢，她当时她就是当天口服柴胡五苓散的时候，下午的时候她还高烧到39℃以上，晚上我叫她两小时口服一次，第二天体温就下降了。第二天早晨我给她看的时候呢，这个小姑娘，她舌苔比较厚，又厚又腻，我就跟她讲了，这个怎么用法，也可以考虑用这个小柴胡合这个小陷胸汤。后来我考虑她是个学生，她药还有，柴胡五苓散姑且还给她用，我就加了石膏45g，我讲还可以加点薏仁米。是吧？又能清热，又能化湿。这个小姑娘后来就用了小柴胡合五苓散加了石膏、薏仁米，第二天烧就退下来了，这两天，昨天早上我问她，在网上问她，她自己讲效果还不错。这就小柴胡合小陷胸。

嗯，再有小柴胡合芒硝证，就下面我们在以后我们要讲的一个方剂。就是我们临床上还常用小柴胡合五苓散证。小柴胡合五苓散证呢，他既有小柴胡的证候，又有口干或小便不利，这个方子我们经常性用到。大家以后注意一下子，这个柴胡五苓散啊跟柴桂姜证他不好鉴别。下面我们讲到柴桂姜的时候再讲这个。

现在我们已经讲了小柴胡加石膏、加桔梗、合小陷胸、合白芍，再就是合五苓散，就是我们临床上经常性的合方。还有一个呢就是小柴胡和当归芍药散证，那就有小柴胡的证候再兼有血虚水盛。我们讲的血虚水盛呢，就是常讲的证候就是由比如月经量少，或者有多梦。当归芍药散证呢就是常

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用的就是讲我们临床在妇科的时候经常性用到。这个女性的患者，哎，月经量又少，又做梦又比较多，基本上就是一个当归芍药散证。这就是我们第一个方剂，就是小柴胡临床上的应用。

第二个呢就是我们柴胡去半夏加瓜蒌汤，柴胡去半夏加瓜蒌汤呢他的条文，原条文见于《金匮要略·疟疾》疟疾篇他的原文事实上呢就是“柴胡去半夏加瓜蒌汤治疟病发渴者，亦治劳疟”。这是“发渴者”我们看了小柴胡他是口苦咽干，他没有讲渴。假如渴呢，我的理解呢，就是小柴胡汤证他又有伤了津液了。他为什么加天花粉呢？天花粉他就能生津液。这个方证呢他就有柴胡八两，人参三两，黄芩三两，甘草三两，瓜蒌根四两，生姜二两，大枣四十枚组成。

这个呢，我是当时跟那个陶有强校长我们一道到内丘（河北内丘）去，去会诊看的一个病案。大家仔细把这个病案记一下子啊。她是一个女性的八十岁的患者，当时她是以股骨颈骨折入院的。入院过后她反复的高热，反复的发热啊她就是讲股骨颈骨折需要做手术，这个病人反复发热啊她做不了手术家里人比较着急了。当时我们去的时候呢，是早上去的时候呢她发热就是给她服了布洛芬，过后去了过后就出汗。出汗呢，体温退下来了是37℃。当时呢她没有发热，你看她没有发热的症状。去的时候我们看到的这个病人呢，明显的口干口苦，喝水呢还有点儿呛咳，还有腹部有痛，吃饭还可以，大便呢3日未解，她腹部软，看舌苔看到的明显的就干。

当时她有腹痛的时候我把她的腹部按按过后她是软的，她没有压痛。所以讲，我们做过西医都晓得他一般的没有压痛的他一般就是一个特别是腹软就是一个虚证，有压痛了就是一个实证了。所以，假如这个案有压痛的时候她可能就是一个大柴胡证了。她没有压痛所以讲我们是一个虚证。所以小柴胡跟大柴胡，等下讲到大柴胡咱们给带一下子他是一虚一实。啊就是讲虚证表现就是我们刚才心下痞满他是一个虚证，大柴胡是心下满为坚他就是一个实证。就是我们临床上你要怎么判断虚实呢？他都是痛或者有腹痛的时候你把他按一下子，按着他没有压痛那就是一个虚证，按着有压痛就是一个实证。这是我的做西医的临床经验或者中西医结合在一起啊，仅供大家参考。对或不对呢，大家参考。

这个辨呢，就是典型的一个少阳病。少阳病呢，你看她嘴巴干，舌苔干燥，所以我们就是去掉了半夏加了一个生津液的瓜蒌。当时，虽然她当时退烧了，但是我们考虑她是服用布洛芬退烧的当时我们把柴胡还是用了24g。

所以，我们临床用柴胡有个特点，假如这个是发烧的患者的话，我们柴胡就用24g，不发烧的时候我们一般的都用12g。我们用柴胡或者是用桂枝汤或者用麻黄剂退烧还有个特点，就是讲（不发烧）发烧不退的时候两小时再服。服了过后，假如大家，我在这里讲大家注意一下子，要服用麻

黄剂的时候服用两小时。哎，假如这个人微出汗的时候你就不要给他再服了。但是这个小柴胡呢，还要相对好一点儿。

这个病人呢结果就服用了两剂的时候呢她体温就正常了。我当时是会诊病案，当天下午就回来

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了。第三天我打电话问问这个病人体温就正常了，已经做了手术了。

第三个是柴胡桂枝汤证。柴胡桂枝汤证呢他这个条文你看了过后叫“（146）伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”这个我们看好了过后。这个呢，大家看了这个方证呢他条文上就讲了这么多。

我个人对柴胡桂枝汤的理解呢是这样的，是这样的理解的他微恶寒，发热，他这上面没讲恶风，这个大家很容易联想到恶寒的时候他为什么不用麻黄汤呢，还用桂枝汤呢？他后面讲个“外证未去也”，他“伤寒六七日”呢可能他已经用过了麻黄汤解表也可能没用，这个我们不去猜测他。他的“微呕”、“支节烦疼”这个关节痛的时候证明他还有表证。他微微有呕，“心下支结”，这个“心下支结”呢大家以后可以这个146条和147条大家可以参考一下子。就是讲“微呕”，这个我们有时候讲表证就是麻黄，就是，哦，太阳证他也有呕。所以讲咱们不去追究这个条文，这个呕假如看这个条文讲，这个看他“发热，微恶寒”他是一个表证吗？由于关节疼痛，外证未除也，微呕，这地方那有少阳证啊？所以讲没有少阳证。所以讲，我们就看这个条文的话有时候大家就是反复的去捋条文不好看这个病。

所以，我对这个条文的理解呢，我常用这个治这个风湿性关节炎和类风湿性关节炎。他这里有心里烦躁、关节疼痛、情绪比较差、哎喜欢发火，我就用这个药，就用这个方证。他有时候呢，就是讲我们治风湿的时候他容易出现什么状况的？哎，他还合并有太阴证呢。不光是有柴胡桂枝汤证，还合并有太阴证。有太阴证的时候呢我们就加一个苍术放在一起用，这个效果比较好，大家可以借鉴借鉴。（这个病案是一个……又来了个，他那个病案没有在。）

这个医案是胡老一个医案，她是一个岩某，女性的34岁的患者。她是3天前呢感冒了，感冒的时候呢正好月经来了，病案呢？病案不在这个地方，以后我把他上传上来给大家看看啊。（群文件里）哎，以后上传到群文件里头，下次我再把这个视频再找来，给大家看看啊。

她正好月经来的时候呢往来寒热，身体痛疼，口苦咽干，微呕，微恶风寒，她是当时可能是一个外国的一个患者，请老师请胡老会诊的。她当时用西药没有效果，哎请胡老会诊。你看呢她这个状况呢往来寒热，口苦咽干，心烦喜呕，她是典型的一个少阳证。微恶风寒，身体痛疼，典型的一个就是我们讲太阳表证吧。你看她用药效果呢？结果上药服用三剂诸证已，月经也干净了。

所以我们有时候经常性讲经期感冒不能解表，单纯的就用小柴胡汤，我们看了我们不断听人讲，哎三阳合病治在少阳。经期感冒，妇人感冒怎能还能解表呢，用桂枝汤证？其实我们有时候讲这个柴胡桂枝汤证和这个麻黄附子细辛汤证呢？

大家要是看过余国俊的《中医师承实录》可能还有印象。我以前没有接触过冯老和胡老学术的时候，我以前看那个书。他的感觉就是讲，柴胡桂枝汤证我刚才讲了他脉浮细，就是小柴胡他是“脉浮细而嗜卧者”，证明他体质比较虚了，根据97条，96条吧叫“血弱气尽腠理开”证明小柴胡他是

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一个比较虚的比较明显。当时那个余国俊老师讲的什么？他的津液他就是这样讲的虚人就是感冒，什么叫虚人感冒？就是这个病人容易反复的感冒。别人感冒，他从（旁）边过一趟他都容易感冒。他这样为阳性的一个感冒就是一个柴胡桂枝汤，用了效果比较好。阴性的感冒就是用麻黄附子细辛汤。

这就是我们辨阴阳的时候就是讲，哎，从柴胡桂枝汤和麻黄附子细辛汤去辨。一个柴胡桂枝汤他阴阳怎么辨呢？他们讲他都是虚人啊？一般的柴胡桂枝汤证，他虽然讲“脉浮细而嗜卧”他不想动，但一般的这时候他手脚不是凉的。他脉呢，有时候是弦或者是弱。那个麻黄附子细辛汤的证候呢他手脚肯定是凉，人疲倦的比较明显，脉是应该是沉微细的。大家，反正我讲的对或者不对，大家在临床自己再去感觉感觉啊。

第四个就是柴胡加芒硝，加芒硝汤这个方证。这个方证呢前两天就是我看就是徐运北师兄还在群里讲，这个东西不好理解。怎么不好理解呢？这个“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”。日晡所发潮热是由下午两到四点钟这个时段发热。他本是柴胡汤证，他讲为什么不用小柴胡和芒硝放在一起呢？其实我觉得我们大家啊，在这条上不要去纠结这个事情。有时候我的临床经验就是讲，有是证用是这个方。

假如这个病案呢你看他来了出现这些状况，他是“胸胁满而呕”他这个病人呢他没有，也没有他这个表证，胸胁苦满也没有表证。但胸胁满呢我们一般来讲就常见的少阳证，我们讲半表半里证。但是大家还是要注意了，这个胸胁满呢跟水饮证，跟《金匮》里面痰饮篇大家要注意一下子。特别是十枣汤证啊，他这个也有胸胁苦满，大家注意一下子。不能一看到胸胁满就是少阳证。就是说我们看到胸胁满而呕，假如他没有水饮证的状况那我们辨他少阳证。他这个胸胁满而呕他就是少阳证。

这个就是我们讲的少阳和阳明合病。少阳阳明合病呢他有两个，一个是我们讲阳明外证，就是说我们讲的白虎汤证。白虎汤证呢我们按照脏腑讲呢有时候讲是一个经证，就是阳明经证吧。就是芒硝汤就是承气汤就叫阳明腑证。那我们就不管他阳明经证与阳明腑证也好，他这地方为什么加芒硝呢？他就是日晡所发潮热呢他就是讲应该肠道有燥屎在里面，肠道有结。这个结呢，过后呢他也还不像这个承气汤那个结的那么实。所以讲他就是又有小柴胡证，那我们由小柴胡加芒硝，就放在一起用就可以了。

这个医案也是胡（老），讲实在话这个案我在临床上还没用过，以前看冯老用过一次。这个医案呢是胡老的一个医案。1965年5月24日初诊。左胸部这个病人呢主诉是什么样呢？左胸部灼热感，胸闷气短，活动后呢明显。这个病人他是一个什么状况呢？他是心肌梗塞在阜外医院住院过后度过危险期了。哎，但是胸闷这个症状呢不见好转。他来的时候症状呢有哪些症状呢？就是我们讲刻下的证，有胸胁灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿疼，心下痞满、口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，苔黄，脉弦细。

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这个地方，我们大家看看哦，他的寒热往来，胸胁苦满，心下痞满，口苦咽干。这个憋气的时候我们可以看他有胸胁苦满。他左胸部灼热，口腔上部肿疼，大便干结。你看，哎，你看这个就阳明热像比较明显了。他这个没有潮热，所以我们有时候讲，这个病案看到他没有潮热了怎么少阳合病呢，少阳阳明合病呢？这个地方，他大便干结，舌苔又黄，这时候我们讲典型的有里热在里面。

哎，他这个头胀，上次大家还记不记得我们以前就发了一个病案就是桃核承气汤证。就是原来周国宾老师可能还记得当时就是东北的宫刚的一个案，当时他也是汗出，大汗出啊，口渴喜饮，头痛，当时我给他用的桃核承气汤。这个头胀痛，可能也就是热上冲引起的。

这个病案当时胡老是用的柴胡18g，黄芩10g，半夏15g，党参10g，他用了一个栀子啊，用山栀10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣4枚，芒硝15g（冲服）。

在这里再给大家讲一下子，这个芒硝15g冲服，假如没用过芒硝的有时候用了10g都有点儿怕怕的感觉。这里面我们要是张志彬师兄和胡吉升师兄在里面他们可能有这种感觉。上次我们陶有强校长那个牙齿痛，他们就给了芒硝，给他大黄把他放在一起，把他碾碎了给他喝水喝，当时喝了5g的时候一点儿反应都没有。后来我们晚上讲你那个再把那5g再加上去。结果10g喝下去你们晓得什么感觉啊？到晚上还没拉，第二天早上才拉。

所以我们有时候没用过芒硝，其实我们讲芒硝泻下的作用比较强。我上次看那个病也是这种状况，用了10g他没有效果，后来用到15g才有效果。但是大家也要注意一下子啊，假如年老体弱的人，一开始用量不要用大了啊。我在讲就是用个10g是一点问题没有哈。

这个病人结果就是服药6剂，诸症好转。后来在第二次复诊的时候他就讲前面的病完全好了，第二次又找胡（老），第二次不是复诊，我来看下哈，过了1月以后又来找胡老看病，就问下子前面的病他就好了。

第五个方剂呢就是我们常用的这个方证话叫柴胡加龙骨牡蛎汤证。柴胡龙骨牡蛎汤证呢他的条文就是讲“（107）伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

这个条文我们这大致的给他解释一下子。有时候我们讲《伤寒论》要完全按照条文讲话你还这个病还真不是太好看。他这个“胸满烦惊”，胸闷烦一般的我们讲他是典型的要是没有水饮病他就是一个基本是少阳的半表半里的证了。哎，后边有小便不利，这个小便不利可能就是一个阳明热证了。他这里讲的是比较简单。

我们讲小便不利有两种状况，他们有时候讲听过我讲的人讲你讲小便不利不是个太阴证吗？小便不利的假如没有小便热的感觉，没有小便黄，或者小便量多，或者小便不畅，小便是清的基本上是一个太阴证。假如小便他是小便颜色比较黄，甚至像浓茶那种感觉。我们讲，我们南方讲浓茶，那在同形像啤酒样的吧，黄黄的比较感觉。他小便有热，有湿的感觉，他可能这就是我们讲并入阳

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明热证了。

一般的谵语就是典型的一个阳（明热证）从我们学过《伤寒》的大家都知道就典型的一个阳明热证了。他一身尽重，可能这还有湿证。就是湿就是太阴证。他为什么呢？他还有用茯苓，半夏呢。

这个方子我们临床用的就比较多了。一般的就是讲有少阳兼阳明热证的，有可能还兼有表证的都还可以兼有太阴的可以。我们临床常用的就是原来江西的那个名老中医陈玉春他的经验，这个方子治疗就是西医我们讲的一个抑郁症啊他比较常用。

我临床也用过的，治过两例抑郁病症的患者。就是讲柴胡龙骨牡蛎汤证合那个百合地黄汤。那当时我记得我那个病人的话，当时就上班都上不了，她出门就怕见人。后来用了半年过后这个病人能正常上班了。但是现在她有时候还是有点感觉总是心里有怕怕的感觉。这个惊呢就是我们讲的怕。哎，这个方子我们讲，就是讲抑郁症的时候假如大家以后看到这个病人胸胁满，典型的少阳证比较明显。（我这个电插上，电不够了。大家等一下子，我这个电脑马上电不够了哈，我把电插一下子。）啊，抑郁症的病人可能这个方子用的机会比较大，仅供大家参考。

第六个就是大柴胡汤证。大柴胡汤证呢他见于《伤寒论》的103条。他是“太阳病，过经十余日，反二三下之，（后四五日，）柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，（一云呕止小安。）郁郁微烦者，（为未解也，与大柴胡汤，）下之则愈。”还见于165条，“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”哎，我最近还真看了一个，（把那病案，你截图给大家发到上面，给大家看一下子。）等一下子我们发个群里，发个病案给大家看下，就大柴胡最近用的治这个痢的，拉肚子的一个患者。

还见于《金匮要略》这一条叫《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇叫“按之心下满痛者”这是我们以前讲了就是小柴胡和大柴胡怎么鉴别呢？就小柴胡加石膏证他也是少阳阳明证，大柴胡也是少阳阳明证怎么鉴别？就小柴胡他是心下痞满，大柴胡呢就心下满痛。哎，这是《金匮要略》上心下满痛就为实。哎，103条叫“心下急”。心下急和心下痞满我的感觉他肯定有区别。按着他肯定是有不舒服的感觉。

这个病案呢，第一个病给大家分享的病案呢是我治的原来是海南的一个24岁的女性患者。她来看是看什么呢？就是看这个痤疮，一脸的痤疮，都一脸的脓包。这个女孩子呢喜欢生气，脾气急，当时呢口干不苦，她手足啊，手脚老是出汗、粘，颈部盗汗，她吃饭还可以，睡眠不好，小便色黄，大便时干时溏。他这个时干时溏跟饮食有关系。舌苔白，又厚腻。她还给我讲了一个症状呢月经老是退后，她痛经，月经来的时候，她痛经比较明显。我就打电话问那孩子，我说你这个痛经是个月经颜色怎么样？她讲颜色是褐，但是比较粘稠，有血块。

当时我就给她……把我的辨证思路给大家讲下子哈。你看她一生气脾气急，你看了典型的是一个少阳证。我们讲喜烦是吧。她口干不苦，手足微汗，颈部盗汗。我们一般的讲这个盗汗呢都是讲

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是一个阳明证。大家在条文里可能能找到，特别是211条，我记得不错211条就是讲的一个阳明证。盗汗是阳明证可以找到医注哩。一般的我们讲的这个痤疮呢就是有热，特别脓性的痤疮，你看一年的痤疮，都是大脓包，你看她典型的热像。她月经后延，有痛经，我就问下子她讲越是比较粘稠的越痛经。就是痛经的，有寒有热可能都有。我为什么辨她是桃核承气辨证她是热呢？她越比较粘稠啊可能有热的感觉，她月经还有血块。

这个病人（医案已经发上去了吧？）哦，没有发，到时候我发了过后到时候都有图片给大家看看啊。当时我就用了芒硝10g，哎，就是5g分两次冲服，大黄10g同煎。我是用的大柴胡和那个桃核承气汤加那个薏仁米30g。薏仁米大家都知道他有清热化湿的作用。哎清热化湿的作用还有排脓的作用。

哎，你看她这个舌苔厚腻，我看她有阳明那个，就是有太阴还有湿证。最后这里面又加了大柴胡合那个桃核承气汤就加了个薏仁米。这个病人呢，我这地方有图片，到时候我上传，有时候上来给大家看看。她用了2到3天过后啊，脸上的痤疮脓包啊就明显的减少了。她是用药过后的第二天？哦，第三天就给我反映，大的脓包好了，小的还有很多，就让她继续服用。（哦，就这个病案发到群里。）

这个病案发到群里大家看看啊，这个病案呢当时确实我，大家这个病案呢大家不要往外传啊。给大家讲一下，这是我网诊的一个病案。她当时就是拉肚子，拉了两三天了。她有口苦，有口苦口干。哎，她平时就吃饭不是太好，其实这个病案呢我看了过后也不是典型的大柴胡，就是我用了大柴胡呢合了一个茯苓饮。因为这个患者她平时吃饭效果就不是太好。我就用大柴胡合了一个茯苓饮，当时周老师还问我，你这个大柴胡合茯苓饮的话，你这个茯苓饮没用吗？其实有时候也不见得把方子合全了。这个病人她睡眠也还好，假如睡眠不好可能要合个茯苓饮，假如水饮比较重可能要合个茯苓饮，她水饮并不是太重。结果大家看看后头还有一个（还有一个，她第二天的感觉）。对，她到第二天，第二天我就问她感觉怎么样？她就给我讲哎吆这回就起作用了，昨天晚上就没在拉了。她是腹痛腹泻3天，她讲昨天晚上就没有在拉了。

她是旅居英国人，她到英国去抓药的时候，他还质疑你这个方子，他讲大柴胡是典型的一个泻下药，你怎么止泻用大柴胡怎么能用呢？其实这个人呢也是以前一个朋友介绍的，她是一个北京人，她是移民到英国去了。她一下对我比较相信，假如不相信的时候她到药店一抓药，人家这样一讲她可能就不会，我拉肚子你还给我吃泻药那不就用坏了事吗？好，所以讲，我们有时讲有是证用是方，大家以后要是碰到这样的，碰到这样的事，拉肚子符合大柴胡证，还是可以照用。

下面我们讲第七个方证，柴胡桂枝干姜汤证。柴胡桂枝干姜汤证他见于《伤寒论》的147条。他是“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

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这个病案前两天就是我们群里有个，哪一个我都忘的了。他们讲了个就好纠结这个事情，讲胡老讲的是便干吧？讲胡老用的便干，刘渡舟刘老用便溏。到底是便干（还是）便溏用？怎么用？我的感觉呢就是用了这么长时间就是便干便溏都能用。

就是讲我们有时候讲就看看，看这个，哎，这上面的你要看那个条文用呢他的这个症状并不多。往来寒热其实我们用柴胡桂姜汤的时候呢很少见到往来寒热。对吧？但是渴肯定是有，有口干有，渴而不呕，头汗出我们见的比较多。心烦这肯定有。胸胁满微结，或者小便不利能见到。小便不利我们肯定能见到，下边等下子我把这个鉴别的要点跟你讲。胸胁满也能见到。

哎，我们一般的就用柴胡桂姜汤我的经验就是什么样呢？就是有上热下寒的症状。假设我们这个体系讲这个上热下寒大家都明白了。什么是上热呢？上热他见于哪些症状呢？哎，头颈汗出。哎，或者是口腔溃疡，我们将口糜。口干口苦，哎，夜间盗汗。手足心热，心烦，但是心烦不能完全辨为上热哈。假如这个人有脾气急你可以辨为上热。因为这个心烦六经都可以见到。对下寒呢，这个地方就有小便不利了。

我们讲小便不利呢有两种状况。前面讲了有阳明证与太阴证的区别。这个小便不利，我们讲比如有夜尿，小便晚上3-4次。假如年轻人3-4次就不正常了吧？有时候讲老年人1次可以看到正常的，对吧？哎，小便不畅，解的不舒服也叫小便不利。但是小便不畅的时候假如有小便热热的感觉，或者尿道有赤涩的感觉，大家注意一下子。小便有黄那就是辨为热证了。假如小便清呢，那就辨为他是阴证。

哎，这个下寒呢我们常见的呢，假如女性的患者冬天手足凉。手脚你摸的时候冰凉的，就很冷的感觉。小腹凉，或者夏天，她讲晚上睡觉下身就下半身都热不了，她就典型的下寒症状。

我们常用的就有一个上热的症状，哦，有两个或两个以上的上热的症状，再兼有一个下寒的症状柴胡桂姜汤就可以用了。

柴胡桂姜汤大家用还要注意一下子。他还有些非常复杂的病。他还可以兼有一些表证，还可以兼有表证呢，比如讲还可以兼有汗出恶风，或者有头痛，都可以。

这个地方我们现在讲呢柴胡五苓散和柴胡桂枝干姜汤就不是太好鉴别。一般的柴胡五苓散呢，虽然讲都是有血虚水盛。哦，这个柴胡桂枝干姜汤和当归芍药散的时候他就有血虚水盛了。柴胡五苓散他有水，有水饮，他血虚的症状不是太明显。一般的讲柴胡五苓散一般的病人很少有做梦，月经量少。柴胡桂枝干姜汤的时候合当归芍药散的时候他绝大部分合并有，哎，多梦，月经量少。

一般的我们临床上看我们群里的王鸣讲柴胡桂枝干姜汤就是个神合方。他意思讲，一般的复杂的病案用这个方证基本上都有效果。

下面我们这个病案呢是一个女性的26岁的患者。她当时来就诊的时候呢她脾气特别躁，看着什么东西都不顺眼，想发火。睡眠不好，做梦多，她有眼干，口干，大便呢还比较粘。哎，多少天

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都不解一次。哎，小便黄。哎，你看了这个地方小便黄，我就辨她是热证了。她月经量少。哎，月经颜色也比较淡。哎，她没有血块。她盗汗比较明显，痛经，得温则减。这个地方你看了哈，她一派的眼干，口干，这地方也没有口苦对吧？就是讲眼干，口干，小便黄。我们讲小便黄又盗汗她就是一个上热的症状。哎，她睡眠不好，月经量又少，颜色又淡。我们学过脏腑的都晓得月经量少，颜色淡她典型的一个血虚了吧？对吧？她这地方有痛经，得温则减。我当时就根据她下寒，你看她也没有四逆没有下肢凉。我就根据她这个痛经呢，得温则减就考虑她还是有下寒。

结果就我开了个柴胡桂枝干姜汤合那个当归芍药散。基本上是原方，基本上是原方哎。但是呢这里头我有个变化是在哪个地方呢？她这个下寒你看她症状呢不太明显，我把干姜呢略微用少了一点儿。我是柴胡用的12g，桂枝用的10g，黄芩用的10g ，花粉用的12g，生牡蛎用的15g，干姜这里的话下寒不太明显我就用的8g了。哎，当归呢我是用了10g，白芍用了10g，泽泻我用了15g，生白术用了18g，她睡眠不好我把茯苓用了15g，她这个地方呢大便比较黏，数日一行，一般的我们大家学过脏腑的都晓得大便一比较黏就证明她湿比较重。哎，他就讲太阴证也好，讲她怎么讲也好，讲她湿重也好，这时候呢我把生白术用了18g。结果这个病人是哪一天看的，我来看一下哈，3月2号就诊的。到10号来的时候呢她心烦已经没有了，盗汗也好了，口干口苦也减轻了。

她当时来的时候正至经期，所以我用了个小柴胡合了个四物汤。给她就是把月经期间给她用下子。她为什么用这个小柴胡合四物汤呢？她其实就是口干，就是咽干口干还有。她月经期间呢这个病人明显的血虚症状。是吧？她热像还有一点儿大家都晓得。经期就用小柴胡再加个四物汤给她养养血。（这个你是最早的那个，不是后来的那个。）

第八个就是一个四逆散了。四逆散他是一个“少阴病”四逆，你看他四逆散我们讲少阴证，他是，讲是一个少阳病。但是你看他，他这里面他放到少阴病里面去了。“四逆，其人或咳，或悸”对吧，有“小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”这个条文大家看了这个四逆散就不好用了。你看了过后他就是这些症状，你不能讲那个单纯的一个咳嗽我就用四逆散吧？或者手足凉我就用四逆散吧？或者心悸我就用四逆散吧？在临床上我估计这样用就估计不好用。

所以当时，这次听冯老讲课他是怎么解释的呢？我们一般讲的太阳证往里传的时候就传少阳、阳明。也有可能转阴证哈，太阳病假如大汗亡阳他也转阴证哈。他不是讲那个特别是那个20条吧“发汗遂漏不止”他就转了阴证了。就我们常规的讲他传往里传他是传少阳，传阳明，传阴证的很少。

这次我倒听了冯老一个新的解释，他这个为什么讲少阴病呢？他讲少阴病往里传，有可能就传到一个四逆散证。阳证往里传他症状很典型，阴证往里传他不典型。所以讲他传了过后，他各种症状可能都有。我们临床讲这个就是讲阴证转阳。大家你记好了我们临床上他阴阳容易转化，有时候阳证转阴证可以转阳，并不是讲三阴不能转三阳，或者是三阳不能转三阴，他是可以相互转化的。

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这个方子我们在临床上用的就比较广泛了。在临床上我觉得《伤寒论》当中有两个方子是比较不好学习的。一个是五苓散证。三个，还有个桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。第三个四逆散证。

四逆散我们临床上一般的怎么用呢？见到这个病人脾气比较急，或者是手心比较热，有点点热，或者胸胁有点苦满。哎，你看了他少阳证，阳明证，少阳证就是小柴胡汤的证也不太明显，大柴胡汤证也不像，柴胡桂枝干姜汤证也不太像，那就是一个四逆散证了。

四逆散证我看了范中林老先生，他还真治了个就是小便不利，就是我们现在讲的西医的尿路感染。那个病案呢他就是一个什么症状呢？就是一个腹中痛，有四逆。假如我们看这个腹中痛，有四逆，小便不利的情况下。就是我们讲腹痛，一般的尿路感染有些大家做过西医的都晓得，特别是一个急性肾盂肾炎或者一个急性膀胱炎他都有寒战高热，他就证明这个病在表。假如这个小便不利他尿痛又比较明显那就证明是一个阳明证了。这个小便不利可能就是小便觉得不畅，不舒服，对吧？小腹有点疼痛的感觉，大家用用看，可能就有效果。

这个我还真用过哩，我们西医讲的尿道综合征。尿道综合征相当于什么病呢？他就是觉得解小便不舒服，你去查尿常规、血常规全部都正常的，有时候查前列腺液怎么查都是正常的。后来我们西医检查不出来的个病怎么就搞呢？就叫他叫尿道综合征吧。大家以后假如见到这样一个病，这个人心情又不太好。哎，手脚又比较冷。你讲他小腹部痛呢也有点疼痛的感觉，问他解小便痛不痛？他也不痛。大家可以试着看着就用哦。

这个病案，可能我们张汝梅师姐在（群）里面。我（今天）昨天还在群里问了她，我讲你症状怎么样？她讲还好。这个病案其实就是我们讲的我们张汝梅，群里张汝梅师姐哈。她在的地方，我觉得她也可能不会在意我把她的个病案拿来给大家分享哈。

这个是2016年3月12号，我们当时也是在群里大家反复讨论她这个病案也是数十年了。哎，失眠啊。长期失眠。她这给我讲的症状的缘由我就不讲了。症状是长期失眠，多梦，失眠时心烦，口中和，纳可，无盗汗，大便正常，夜尿2-3次，她手足是热的。啊，她自己把脉呢，她也是中医，把脉脉是沉细的。她曾用五苓散，酸枣仁汤，柴胡龙骨牡蛎汤都效果不是太好。这个呢我也不过多的解释了，大家以后我把这东西发到群里大家可以自己看看。

当时我的辨证思路是这样的，她这个当时呢她长期的失眠心烦她是当时由于心情不好引起的，其他方面不能讲，以后大家也不要再问，我这个地方提醒大家一个啊。我就是用的四逆散合这个百合地黄汤给她治疗。

她服药过后给我反馈，第二天因为当时网诊的处方开出去了讲实在话心里诚惶诚恐的。一个呢就是讲这个病人这么多年了，第二个呢是我们同行。所以我一般的看病有个特点，要打电话问呢，首先不是问她好没好？先问她吃药，你用我的药吃了有没有什么不舒服的感觉？我一般的大家以后了解我的习惯都知道。哎，你吃我的药吃了有没有什么不舒服的感觉？我一般的都问这种话。别人

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问你吃我的药有没有好的感觉？我一般的不这样的问。

她第二天早晨给我讲的，昨天晚上喝了药过后呢有点烦躁，看了一会儿电视呢就不知道什么时候睡着了。半夜一点多钟醒来感觉到呢很舒服，看了一会儿书呢不到三点就又睡了。早晨醒来很舒服。她当时原话给我讲“好像活过来的感觉”。我讲那这样的话有效果你把原方接着服用吧。

服用了过后大概是5天以后吧，这个张汝梅师姐你看了吧她还是非常有才气的。她在她那个QQ好友动态里哈，就留了这样一段话，“一碗汤药，带给我舒适的身心呢，感受到了你阳光的明媚，散步的乐趣……谢谢你：阳光般的立在那里，让我奋起直追（笑脸）。”其实在这地方我还是真要感谢张汝梅师姐，给了让我这么难的病让我给了我给她看病的机会。

也因为今天晚上一开始准备放录像，放那个录音的。结果呢录音呢声音不是太好，所以呢我临时的仓促上阵。如果要是讲得不好呢请大家多多包涵哈。好嘞，谢谢大家。

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