慢性阻塞性肺疾病患者的社区干预

１８８６　重庆医学２００８年８月第３７卷第１６期　用根据不足，缺乏针对性。例如在患者取高血压药物的同时，无　或失控，杜绝了没有必要的预防用药，从而防止了抗生素药物的　滥用。　任何记述、检查就给予了抗生素，甚至有的采用抗生素治疗的病　历，仅仅写了“开药”２个字。以“上感”为例：２００３年有３２例，无　本院是一级医院，受到设备等因素的影响，在使用抗生素前　没有条件做病原学及临床微生物监测，临床医生的观念中大多　是凭经验用药，这样不容易达到最好效果，并易产生耐药菌　株【４］。通过抗生素规范化管理前后的对照，可以发现本院抗生　１例有发热体征，而且都在未做辅助检查的情况下，全部给予了　抗生素的治疗。与之相比，在２００５年随机抽取的病历中，“上　感”、“咽炎”共计３２例，却是全部在做了辅助检查之后才给予的　抗生素治疗，因此提高了用药的针对性。并且在给药方法上，　２００３年均为口服用药，２００５年为口服、针剂相结合，显然是在抗　菌药物分级管理的基础上通过综合分析，提高了用药的合理性。　合理应用抗生素就是指在明确适应证下选用适宜的抗菌药　物，采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和控制感染　的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各　种不良反应的发生　］　比较２００３、２００５年２年的病历记录：从　素用药中也存在一定的问题，２００３年与２００５年都有８例无诊断　的抗生素用药，这可能是医生因素，也可能是患者因素，或称为　社会因素造成的，但其潜在的危害不容忽视。　特别需要指出的是，实际工作中医生在强调合理用药的同　时，也不可忽视由于治疗性用药引起的病原微生物产生耐药性、　毒副作用、过敏反应等一系列问题　为保障公众用药安全，要加　强药物使用过程中的监测，警惕在合理使用中发生的抗菌药物　图１中可以发现实施规范化管理后，在病历记录上对于病程、体　温、症状、体征、辅助检查等方面的描述，有大幅度的提高，从而　正确客观的描述了病情，明确了诊断，真实地反映了治疗的过　程。这说明通过抗生素规范化管理，提高了本院医生对应用抗　菌药物的适应证和注意事项的重视程度，使药物的使用方案更　合理、更正确，减少了使用的盲目性。　３．３在工作中常常遇到患者点名要药的问题，这是基层医院的　一的药源性损害，尽可能避免因个体差异引起的药物不良反应。　从２０００年至今，本院已经向国家食品药品监督管理局报告药物　不良反应近２Ｏ份，其中抗生素占绝大多数，共１２例，有几例甚　至是比较严重的，比如：克林霉素致过敏性休克。这也从另一个　角度说明，在基层医院强化实行抗生素规范化管理，是防止药物　不良反应的重要措施之一。　参考文献：　、　个普遍的实际问题。患者是抗生素的直接使用者，但其对于　相当一部分患者存在“只有抗生素才能治病，抗生素越贵，疗效　越好。”的认识误区，如果医生拒绝开抗生素，甚至有时还会发生　医患矛盾。比如，慢性咽炎的患者，主观地认为只有抗生素才能　“消炎”，固执地索要抗生素，这种情况实际上使医生合理用药的　难度加大了。在这样的情况下，医生更应该严格地遵循《指导原　则》，因此在本院的条例中强调了在使用抗生素之前，必须进行　血、尿及放射科的各项检查，同时对具有明确适应证的患者应注　抗生素疗效的盲目崇拜心理，往往影响了抗生素的合理使用　］。　［１］王燕，陈俊国，曹毅．综合性医院医疗质量影响因素分析及　其对策Ｉ－Ｊ］．重庆医学，２００７，３６（６）：５５５．　［２］谭玲，胡欣，杨莉萍，等．２００３年我院急诊处方中抗菌药物　应用情况调查ＥＪ］．首都医药，２００５，１６：２０．　［３］王哲红．我国抗生素应用政策与ＷＨＯ促进合理用药核心　政策的差距ＥＪ］．首都医药，２００５，１２：２３．　［４］钱敏．住院患者抗菌药物使用分析ＥＪ］．重庆医学，２００６，３５　（２４）：２２１５．　意给药的剂量、途径、次数及疗程。这样，一方面为合理用药提　供了治疗上的医学依据，另一方面避免了抗生素适应证的过宽　・（收稿日期：２００８—０３—２７）　基层园地・　慢性阻塞性肺疾病患者的社区干预　郑英奇　（浙江省杭州市下城区中医院中图分类号：Ｒ５６３　文献标识码：Ｂ　３１０００４）　文章编号：１６７１—８３４８（２００８）１６—１８８６—０２　１．２干预办法　慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种具有气流受限特征的可　以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主　要累及肺脏，也可引起全身的不良反应［】］。据我国卫生部统计，　２００１年呼吸系统疾病病死率列我国城市人口病死率的第４位，　仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病，而致死的呼吸系统疾病绝大多　数为ＣＯＰＤ或与ＣＯＰＤ相关的疾病。因此，非常需要社区基层　医务人员，采取有效的防治方法，提高诊治水平，改善患者的身　１．２．１心理社会干预　医师经常与患者谈心，对患者进行家　访，促进家庭成员对患者的理解和支持，从而减轻患者的焦虑情　绪。把患者组织起来进行小组讨论，增进组员之间信息分享和　情感支持，增强患者战胜疾病的信心和勇气。　１．２．２戒烟戒烟的最好办法是通过健康教育，让吸烟者首先　认识到吸烟的危害和戒烟的重要性，在思想上坚决戒烟。让患　体素质，提高患者的生命质量和生活自理能力。　１临床资料　１．１一般资料２００５年１月后来本院社区卫生服务中心就诊　者改变以往不良的生活方式，避免接触引起吸烟的主要刺激物　或场所，并动员其家属、朋友督促其改变不良的生活方式，尽量　推迟吸烟，戒烟后密切注意再吸。　的门诊患者，已在上级医院确诊，并符合２００２年中华医学会呼　吸病学分会制订的（（ＣＯＰＤ诊治指南》诊断标准的患者４Ｏ例，其　中男２４例，女１６例，年龄５３￣８４岁，平均（６９．３±７．１）岁，病程　５～３１年。　１．２．３疫苗接种ＣＯＰＤ常易继发肺部感染，建议所有患者接　收肺炎疫苗接种和每年１次流感疫苗接种，以降低与疾病相关　的病死率。　１．２．４营养治疗ＣＯＰＤ患者由于摄入减少，消耗增加，常发　维普资讯 http://www.cqvip.com 重庆医学２００８年８月第３７卷第１６期　生营养不良，表现为体重下降或消瘦，并伴有免疫功能低下。气　１８８７　动时气短；Ⅱ级：平地步行无气短，较快行走、上坡或上下楼梯时　气短；Ⅲ级：行走百米气短；Ⅳ级：讲话穿衣、轻微活动时气短；Ｖ　道阻塞程度越严重，营养不良发生率越高一　。因此，在ＣＯＰＤ患　者的饮食结构，可适当增加摄人含游离脂肪酸较丰富的食物，如　级：安静时气短不能平卧。　１．３．３　６ｍｉｎ步行距离的测定　测定方法：要求患者在６ｍｉｎ内，　在长为３０ｍ的走廊中尽力来回步行，试验中允许患者停止或休　息，最后计算患者６ｍｉｎ步行的总距离。　植物油、海产和鱼类食品；限制钠盐摄入，以免引起水钠潴留，进　食高纤维易消化饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难；避免进　食含糖量高的饮食，以免引起痰液黏稠；少食多餐，减少用餐时　的疲劳；进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。　１．２．５康复锻炼和治疗　采用体位引流手法治疗等充分引流　痰液，保持气道通畅。选择适合的运动方式、强度和时间，逐渐　增强全身肌肉的力量和耐力，同时增强呼吸功能。在缓解期期　间，重点加强对患者吸气肌的锻炼，包括帮助患者咳嗽，用力呼　气以促进分泌物清除，指导患者自觉运用腹式呼吸，缩唇呼吸和　避免快速浅表呼吸，以提高潮气量，减少无效死腔，增加肺泡通　气量，改善气体分布。　１．３具体指标的测定　１．３．１体重指数的测定　ＢＭＩ一体重（ｋｇ）／身高（ｍ　），ＢＭＩ＜　１９ｋｇ／ｍ　为营养不良；ＢＭＩ　１９～２３ｋｇ／ｍ　为正常体重；ＢＭＩ≥　２４ｋｇ／ｍ２为超重。　１．３．４感冒次数的测定　记录打喷嚏、流涕、鼻充血不适、头　痛、畏寒、发热、咽喉炎、声嘶和咳嗽症状。　１．３．５　ＣＯＰＤ急性发作次数的测定　根据患者咳嗽痰量增加　或咳脓性痰，气促症状加重，需用药物治疗以及需要医院就诊或　住院治疗来判定ＣＯＰＤ的急性发作。　１．４统计学方法检验。　２结　果　干预前后各项指标以ｊ±Ｓ表示，采用配对ｔ　２．１干预前后患者６ｍｉｎ步行距离、自觉症状评分、患感冒次数　以及ＣＯＰＤ急性发作的次数间差异均有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１），　见表１。　２．２干预前、后患者的体重指数　营养不良组及体重正常组营　养指导干预后患者的体重指数均有所上升；超重组干预前后差　异无统计学意义。　１．３．２　自觉气短症状评定ｌ３　根据患者症状评定日常生活能　力，分为６级。０级：如正常人，活动不受限，无症状；Ｉ级：一般劳　表１　４Ｏ例Ｃ０ＰＤ患者干预前后临床表现比较（ｊ±Ｓ）　３讨　论　营养不良、免疫功能低下和感染是ｃ０ＰＤ患者重要的致命因素。　对于ＣＯＰＤ患者有效的营养支持治疗，可明显降低感染和呼吸　衰竭的发生率，降低病死率。　流行病学调查表明吸烟是ｃ０ＰＤ最重要的发病因素，吸烟　可直接导致肺实质细胞的凋亡和坏死，加重气流受限和不完全　可逆的程度。在社区患者戒烟过程中，易出现紧张、沮丧、失眠、　脉搏及血压下降、情绪不稳等戒断症状。因此，社区医师在干预　时应重点强调吸烟的危害性，从而使其在内心坚决要求戒烟，这　是戒烟成功的关键，也是戒烟后是否复吸的关键。通过社区责　由于社区医院条件所限，只能建议患者定期到上级医院进　行肺功能测试，因此不能全部掌握干预前后患者肺功能的改善　情况。但从临床表现来看，通过责任医师对Ｃ０ＰＤ患者的社区　干预治疗，患者的精神状况、自觉症状、运动耐力及感冒次数、急　性加重的次数均较干预前明显好转，患者的生活质量提高了，也　减轻了社会和家庭的负担。　参考文献：　任医师的干预，患者戒烟率达到６Ｏ　（９／１５）。　ＣＯＰＤ患者的心理问题比较突出，焦虑、抑郁、失落等心理　障碍常随病情变化而加重。社区责任医师首先要做一个好的倾　听者，然后再针对患者的困难、疑虑做相应的解释，与患者交朋　友，帮助患者克服困难。同时动员家属在生活上多给予患者关　［１］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻　塞性肺疾病诊治指南（２００７年修订版）ＥＪ］．中华内科杂志，　２００７，３（３）：２５４．　爱，让患者感受到自身的价值，从而能有效地配合医师进行干预　治疗，使患者的病情得到控制，生活质量得到改善。　ＣＯＰＤ患者常因活动时呼吸困难而避免活动，长期活动量　［２］李强．基层医院医师要提高对慢性阻塞性肺疾病防治的认　识ＥＪ］．实用全科医学杂志，２００６，４（２）：２１９．　［３］胡永善主编康复医学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社出，　２００１：２３１．　不足使运动耐力下降，呼吸功能障碍更加明显，形成恶性循环。　适度的运动训练，可以提高肌肉的血流量和氧利用率，提高呼吸　肌的运动功能和耐力，从而改善症状，提高日常生活动力，在运　动训练中注意做到运动计划的个体化及循序渐进的原则。　ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ￣的ＣＯＰＤ患者死亡率增加Ⅲ。研究表明，　（收稿日期：２００８一Ｏｌ一１８）