１４６・临床研究・ Ａｐｒｉｌ ２０１４，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ。１０ 经皮穿刺肝脓肿引流术２５例临床分析 曾尤松 黄莉 许伟 （重庆市第十三人民医院肝胆科，重庆４０００５３） 【摘要】目的主要探讨了２５例经皮肝穿刺肝脓肿引流术的治疗效果。方法使用超声设备进行引导，对２５例患者进行经皮穿刺肝脓肿引流 对数据进行医学统计处理。结果经穿刺引流的脓腔当天缩小或消失，未穿刺脓腔在使用敏感抗生素第二周开始缩小。第４周基本消失。 结论超声设备引导下的肝脓肿引流术对于肝脓肿的治疗有明显的效果，值得推广 【关键词１多普勒彩超；皮肝穿刺；引流术 中图分类号：Ｒ５７５．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１４）１０－０１４６—０２ 肝脓肿（ｈｅｐａｔｉｃ ａｂｓｃｅｓｓ）多由肝脏受感染后未及时处理或处理不 大部分脏器的大量回心血流。在机体感染，特别是腹腔门静脉所属系 当所致。肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种，均为继发性感染，好发于 统脏器如胃肠道、胆道、痔核等的感染时，细菌经门静脉通道的上行 肝右叶（比肝左叶高５倍）［Ｉ－２］０我院从２０１０年９Ｂ起至２０１３年７月共接 人肝感染机会大增 Ｊ。另外有血源性感染及直接感染较少见。阿米巴 治肝脓肿患者２５例，具体分析报道如下。 肝脓肿在本地区较少见。肝脓肿主要表现为肝区疼痛不适、发热、体 １资料与方法 质量进行性下降、血糖异常升高不易控制，极少数患者可无明显症 ２０１０年９月起至２０１３年７月我科对２５例肝脓肿病患进行经皮穿刺肝 状。体格检查可有体温升高、肝区叩痛、贫血、浮肿等表现。辅助检 脓肿引流术。其中男性２１例，女性４例。年龄４５－７３岁不等。均有糖尿 查白细胞总数及分类多有较明显升高，红细胞总数及血红蛋白多有下 病史。术前症状为发热、乏力、肝区疼痛、体质量进行性下降、血糖 降，肝功能多有转氨酶升高及总蛋白、白蛋白下降。彩超、ＣＴ平扫及 升高不易控制等，持续时间３ ｄ－１个月。术前均经彩色多普勒超声、 增强扫描、核磁共振等可明确诊断并互相印证。ＡＦＰ、ＣＥＡ等肿瘤标 ＣＴ平扫及增强、磁共振确诊。肝脓肿直径ｌ７－１０７ ｍｍ。 志物检查可帮助鉴别肝脏恶性肿瘤 ］。肝脓肿的治疗多年以前曾经以 我科主要采用美国多普勒彩超设备，常规扇形探头，频率控制在 开腹手术为主，随着观念更新及新技术新设备发展，现多以微创穿刺 ３．５ ＭＨｚ；穿刺针采用ＰＴＣ针（１８Ｇ），长度２０ ｃｍ，ＰＴＣＤ诱导丝。 引流术辅以敏感抗生素治疗及调控血糖治疗为主。调控血糖为缩短肝 术前常规检查血小板、肝肾功能及凝血酶原时间。穿刺前患者取平卧 脓肿病程的必要措施。超声引导下ＰＴＣＤ穿刺套件行经皮穿刺肝脓肿 位或侧卧位，助手以无菌塑料包裹整个探头，扫查肝脏。找到目标脓 引流术是微创治疗肝脓肿的理想方法，安全，创伤小，不需要复杂的 肿后，选择腹壁或肋间隙进针容易的区域为穿刺点，局麻并切开皮肤 设备，操作简便灵活，费用低廉，治愈率高，值得推广。 约０．５ ｃｍ，穿刺针进入皮下，彩超监视穿刺针头，选择到达脓肿最短 除此之外，在临床中还可从３个角度出发，控制（改为提高）经 路径的方向及角度，平稳缓慢进针，进入肝脏前避开胸腔、肺脏、胆 皮穿刺肝脓肿引流术的成功率：①在对患者进行手术部位局部麻醉后 囊、胃等重要脏器，进入肝脏后避开较大血管、胆管。平稳准确穿人 应当再次由主治医师确认穿刺的点，点、脓腔位置以及所需的深度， 脓腔后，拔出内芯，抽出脓液证实肝脓肿无误，边退金属针套边向脓 尤其要考虑患者的体位差异。在使用穿刺针对患者进行穿刺后，可以 腔送入引流导管约３￣５ ｃｍ，丝线缝合皮肤切Ｉ：１并固定引流导管于体表 对针芯进行上下幅度不大的提拉以确认穿刺针在腹部以及胸腔内的角 皮肤，最后抽净脓液。存在多个不相通的脓肿选择较大的易穿刺的行 度和位置，确保穿刺针能准备的到达预估的位置。实在不行还可以设 多点穿刺，不易穿刺的较小脓肿旷置。以最先吸出的脓液进行脓液培 置穿刺针的引导线，使穿刺针沿着引导线进入病灶，一旦出现误差， 养及药物敏试 ］。术后给予敏感抗生素及定期甲硝唑液脓腔冲洗。定 可及时进行更正。②在手术过程中应当反复生理盐水对患者的病灶进 期复查肝脏彩超或腹部ＣＴ平扫及增强扫描观察治疗效果。 行低压冲洗，防止感染灶扩散，确保坏死的组织能够得到完全的清 ２结果 除；然后使用酒精进行低压冲洗，使酒精能在患者的病灶中形成一个 共行经皮肝脓肿穿刺（改为：经皮穿刺肝脓肿）引流术２５例，单 梯度的上升并不断向其他组织进行渗透，因而，有病变但还没有形成 发脓肿１８例，２个脓肿５例，３个以上脓肿２例。均１次成功。术后脓液 脓腔的组织也可以得到一定治疗。较弱的杀菌作用转为杀菌作用较 均送细菌培养及药物敏试，细菌谱以革兰阴性杆菌为主。穿刺脓腔当 强，继而脱水、固定；使病原菌变性死亡，同时脓腔中其他蛋白质类 天即缩小或消失，未穿刺脓腔在使用敏感抗生素后７ ｄ开始缩小，脓腔 物质也凝固、失活，迅速清除了致热源，阻断了病灶内化脓性炎症的 消失时间最短１４ ｄ，最长３３ ｄ。脓腔冲洗时间最短５ ｄ，最长２６ ｄ。保 发展，发热逐渐下降。③对于脓液黏稠，不易抽出的患者，使用糜蛋 留引流导管时间最短７ ｄ，最长２８ ｄ。住院时间最短１ｌ ｄ，最长住院时 白酶具有重要意义。糜蛋白酶能够消化溶解变性蛋白质，使脓液、坏 间３３ ｄ，平均住院时间２０．５ ｄ。术后血糖水平明显下降，胰岛素用量减 死组织血凝块等液化稀释，易于排出；因而能促进创面净化、肉芽组 少２５％￣６０％。平均血糖水平与平均住院时间呈正相关。所有２５例患者 织新生及脓腔愈合 。 均治愈出院，无并发症发生。 参考文献 ３讨论 ［１］Ｃｈａｎ ＪＨＭ，Ｔｓｕｉ ＥＹＫ，Ｌｕｋ ＳＨ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ ＭＲ 肝脓肿主要为细菌性肝脓肿及阿米巴性肝脓肿。细菌性肝脓肿最 ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ：ｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｉｎｇ ｈｅｐａｔｉｃ ａｂｓｃｅｓｓ ｆｒｏｍ ｃｙｓｔｉｃ 常见于血糖控制不佳的糖尿病患者，也见于无糖尿病史患者，主要原 ｏｒ ｎｅｃｒｏｔｉｃ ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ａｂｄｏｍ Ｉｍａｇ，２００１，２６（２）：１６１—１６５． 因为全身抵抗力下降，解剖因素为肝脏门静脉汇总收纳分布于腹腔绝 『２］郭佳，杨甲梅．Ｂ超普通探头引导经皮肝穿刺抽脓治疗细菌性肝 睡圈眭圈２０１４年４月第１２卷第１Ｏ期 ・临床研究・１４７ 脓肿［Ｊ］．肝胆外科杂志，１９９８，６（２）：８４—８５． 【３］Ｐｉｔｔ ＨＡ，Ｚｕｉｄｅｍａ ＧＤ．Ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｐｙｏｇｅｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｃ ａｂｓｃｅｓｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，１９ ７５，１４０（２）：２２８—２３４． ［５］Ｌｅｄｅｒｍａｎ ＥＲ，Ｃｒｕｍ ＮＦ．Ｐｙｏｇｅｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ａｂｓｃｅｓｓ ｗｉｔｈ ａ ｆｏｃｕｓ ｏｎ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ａｓ ａ ｐｒｉｍａｒｙ ｐａｔｈｏｇｅｎ：ａｎ ｅｍｅｒｇｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ｗｉｔｈ ｕｎｉｑｕｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏ １，２００５，１００（２）：３２２—３３１． ［４］ 金秋龙，黄敏，邓学东等．超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓 ［６］徐静，罗秀娟，林小芳．Ｂ超介导下经皮肝穿刺置管引流术治疗肝 肿并发症分析与防治【Ｊ］．中国介入影像与治疗学，２００８，５（３）：１８０．１８２． 脓］４２７例的护理【Ｊ］．中国误诊学杂志，２００７，７（￣：３８８—３８９． 不典型胎盘早剥的临床诊断及疗效观察 姚小玲 （庐江县计划生育服务站，安徽庐江２３ １０００） 【摘要】目的对不典型胎盘早剥的临床诊断及疗效进行观察分析，为今后的・临床诊治工作提供可靠的参考依据。方法抽取在２０１０年１月 至２０１３年１２月间我院收治的胎盘早剥患者７８例，将其按照产期是否存在临床体征分成不典型胎盘早剥组和典型胎盘早剥组，分别对这 两组患者的产前诊断和预后情况进行对比分析。结果不典型胎盘早剥组产前确诊率低于典型组 ＜０．０５），不典型胎盘早剥组剖宫产率 和产后出血、胎儿窘迫以及早产低体质量的发生率均较典型组发生显著升高（Ｐ＜０．０５）。结论不典型胎盘早剥的产前误诊率和漏诊率较高， 对预后产生了一定程度的影响，临床应引起重视。 【关键词】不典型胎盘早剥；诊断；治疗 中图分类号：Ｒ７１４．２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１４）１０－０１４７－０２ 临床上胎盘早剥就是指妊娠２０周后到胎儿娩出前的这段时间 的年龄、孕周等相关计量资料采用均数加减标准差（ ±ｓ）形式表 内，由于血管受伤或者是病变等影响蜕膜出血，导致正常位置的胎 示，在对比过程中，计量资料的对比经ｆ｝金验，计数资料的对比则是采 盘同子宫壁部分或者是全部分离，其为妊娠晚期一种严重并发症。 取 检验，ｐ＜ｏ．０５时，视为差异存在统计学意义。 针对不典型胎盘早剥而言，由于其临床症状和体征不具有典型性， ２结果 因此很容易出现误诊和漏诊，影响了妊娠结局和母婴预后 】。本次 ２．１诊断结果 研究中出于对不典型胎盘早剥的临床诊断及疗效进行观察分析的目 典型组患者经Ｂ超检查确诊３ ７例（８ ８．１ ０％），漏诊５例 的，对我院收治的胎盘早剥患者的诊断结果和治疗效果进行了回顾 （１１．９０％），其中轻型者２５例，重型者１２例；不典型组患者经Ｂ超检 性分析，现报道如下。 查确诊２４例（６６．６７％），漏诊ｌ２例（３３．３３％），其中轻型者ｌ４例，重 １资料与方法 型者１０例。显然不典型组产前Ｂ超检查确诊率较典型组发生显著降低 １．１一般资料 （Ｐ＜Ｏ．０５）；不典型组实验室检查结果显示，血纤维蛋白原、血红蛋 研究中资料来源于我院收治的临床确诊胎盘早剥临床患者，抽取 白以及血小板进行性下降率均较典型组低（Ｐ＜０．０５）。详见表１ 其中的７８例作为研究对象，在将其按照临床症状和体征典型与否分 表１典型组与不典型组实验室检查结果比较［ｎ（％）】 成了典型组和不典型组，分别含有研究对象４２例和３６例。典型组孕妇 驯例数血 进血红 行蛐小板 下 年龄在２２－４１岁，平均（２８．９士１３．２）岁，孕周２７－４０周，平均（３４．２ ±３．６）周，包括初产妇２７例，经产妇１５例；不典型组中孕妇年龄在 ２２－４０岁，平均（２８．５±１４．２）岁，孕周２８￣４０周，平均（３３．８±４．１） 周，包括初产妇２２例，经产妇１４例。以上统计典型组和不典型组患者 一般资料差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），存在比较价值，所有患者均 符合临床诊断标准。 ２．２典型组与不典型组预后效果比较 １．２方法 经比较发现，不典型组剖宫产率、产后出血、胎儿窘迫以及早产 １．２．１研究方法：将以上统计的研究对象的临床资料进行整理，针对 低体质量的发生率均较典型组发生显著升高（Ｐ＜０．０５），详见表２。 患者的产前诊断结果、预后效果等展开回顾性分析，并对比分析典型 表２典型组与不典型组预后效果比较［ｎ（％）］ 组与不典型组的诊断率和临床疗效。预后观察指标包括：剖宫产率、 产后出血、胎儿窘迫、早产低体质量儿等。 １．２．２诊断方法：观察患者临床症状，必要时对患者展开Ｂ超检查， 以及相应的实验室检查，对血纤维蛋白原水平、血小板水平等进行检 测。以胎盘剥离面积的大小将患者分成轻型组和重型组，轻型组患者 胎盘早剥面积＜胎盘面积的１／３；重型组患者胎盘剥离面积＞胎盘面积 ３讨论 的１／３ｆ２】ｏ 不典型胎盘早剥由于大部分患者不存在临床表现和体征，因此会 １．３数据处理 造成临床医师放松警惕，增加了产前误诊和漏诊率，从而对母婴预后 研究中相关数据资料采用ＳＰＳＳｌ ８．０统计学软件处理，研究对象 效果产生一定程度的影响 １。本次研究中对不典型胎盘早剥和典型胎