“超级细菌”的由来和未来

・５４・　中华肺部疾病杂志（电子版）２）１０年ｌ０月第３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｉ｜丑　Ｄｉｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ砒ｄｍ），Ｏｅｔｅｂｅｒ　２［｝１０。Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．５　・热点评论・　“超级细菌＂的由来和未来　Ｏｒｉｇｉｎ　ａｎｄ　ｆｕｔｕｒｅ　ｏｆ　ｓｕｐｅｒｂａｃｔｅｒｉａ　任成山赵晓晏　【关键词】超级细菌；金属Ｂ一内酰胺酶一１，新德里；抗生素；耐多药；由来和未来　中图法分类号：Ｒ９７８．１　“超级细菌（ｓｕｐｅｒｂａｃｔｅｒｉａ）”是指一些毒性很　强、对绝大多数高效抗生素都耐药的细菌。当人体　被这种所谓“超级细菌”感染后，医疗上往往束手无　策。“超级细菌”容易在医疗卫生机构中传播¨Ｊ，其　后果常导致患者死亡，因而引发了人们对“超级细　菌”的恐慌和不安。近来有关“超级细菌”的报道铺　天盖地，在各类媒体上也是出现频率最高的词汇之　一。其实这种“超级细菌”并不像描述的那么可怕，　人们更不必恐怖和不安，随着科学的发展与医学的　进步相结合，对“超级细菌”发生机制的深入了解，　对“超级细菌”的预防和治疗方法的不断涌现，以及　新抗菌素的研发问世，只要注意合理应用抗生素，相　信在不久的将来可能会战胜所谓“超级细菌”。关　于“超级细菌”我们曾作过初步的报道　Ｊ，现对“超　级细菌”的由来和未来进行的阐述。　一、“超级细菌”的概念　金黄色葡萄球菌（Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ａｕｒｅｕｓ）发生变　异，耐抗生素甲氧西林产生耐药性，其引起的感染难　以用抗生素治疗。这种“耐甲氧西林金黄色葡萄球　菌”（Ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ａｕｒｅｕｓ，ＭＲ—　ＳＡ）被称为“超级细菌”　Ｊ。一旦被“超级细菌”感　染，预后极差，甚至导致患者死亡。“超级细菌”的　发生发展与人类抗生素的滥用和金黄色葡萄球菌发　生变异不无关系。细菌作为一类广泛存在的生物　体，可通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃　避被杀灭的危险。由于抗菌药物的广泛使用，目前　全球耐药情况非常严峻，所有细菌几乎都已有耐药　现象发生，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎已不存　在。根据耐药严重程度，目前称为超级耐药细菌的　主要有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ），耐万　古霉素肠球菌（Ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｅｎｔｅｒｏｃｏｃｏａｌ，　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６９０２．２０１０．０５．０１３　作者单位：４０００３７重庆，第三军医大学附属新桥医院　通讯作者：赵晓晏，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｘｘ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ　文献标识码：Ａ　ＶＲＥ），耐万古霉素葡萄球菌（Ｖａｎｃｏｍｙａｉｎ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｓｔａｐｎｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ａｕｒｅｕｓ，ＶＲＳＡ），耐碳青霉烯类肠杆菌　科细菌（包括新德里金属８一内酰胺酶一１，Ｎｅｗ　Ｄｅｌｈｉ　ｍｅｔａｌｌｏ—Ｂ．１ａｅｔａｍａｓｅ，ＮＤＭ一１），多重耐药铜绿假单胞　菌（ｍｕｈｉｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ，ＭＤＲ—　ＰＡ），泛耐药鲍曼不动杆菌（Ｐａｎ—ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ａｃｉｎｅ—　ｔｏｂａｃｔｅｒ　ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＰＤＲ—ＡＢ），产超广谱Ｂ内酰胺酶　（ｅｘｒｅｎｄｅｄ　ｓｐｅｔｒｕｍ　Ｂ—ｌａｃｔａｍａｓｅ，ＥＳＢＬ）肠杆菌科细　菌，多重耐药结核杆菌（Ｅｘｔｅｎ　ｓｉｖｅｌｙ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｔｕ．　ｂｅｒｃｌｅ．ｂａｃｉｌｌｓｕ，ＸＤＲ—ＴＢ）８种。细菌耐药属于一种自　然现象，是千百年来微生物进化的结果，抗生素的滥　用加剧了细菌耐药性的产生。而细菌耐药性的产　生，使原本有效的抗生素治疗效果降低或丧失，增加　了疾病治疗难度和医疗成本。随着抗生素耐药问题　加剧，人类对付细菌的有效武器越来越少。本文着　重讨论ＭＲＳＡ和ＮＤＭ一１两种“超级细菌”。　细菌耐药机制复杂多样且随时发生，如肺炎克　雷伯杆菌（Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ）可瞬间产生一种金　属酶（ｍｅｔａｌｌｏｅｎｚｙｍｅ），有了这种酶，则可发生极强的　耐药，因“异常聪明活跃而又充满斗志”的细菌会产　生无数新酶和其他耐药机制而让人类无所适从。一　种新灭活酶不太可能是细菌产生耐药的全部原因。　发生耐药经常是合并了诸如外排泵、膜孔蛋白缺失　以及很多其他酶的多种机制的最终结果。由于对替　加环素（ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ）和黏菌素（ｃｏｌｉｓｔｉｎ）敏感，准确地　讲，这种细菌还不应被称为“超级耐药细菌（ｓｕｐｅｒ　ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｂａｃｔｅｒｉａ）”，而应叫做“泛耐药革兰阴　性杆菌（Ｍｕｈｉｄｒｕｇ．ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｇｒａｍ．ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ）”　或称为“超级耐药革兰阴性菌（Ｓｕｐｅｒ　ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｔｅｒｉａ）”。但是近来ＭＲＳＡ发生了　质的变化，出现了一种新型的“超级细菌”，被命名　为新德里金属Ｂ．内酰胺酶一１（ＮＤＭ一１）基因的耐碳　青霉烯类革兰阴性肠杆菌科细菌　．５　Ｊ。ＮＤＭ一１基因　毒力似乎比ＭＲＳＡ更强大，对人类更可怕。临床上　常见的肠杆菌科细菌［主要是大肠杆菌（Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　中华肺部疾病杂志（电子版）捌０年１０月第３卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ【１ｌｎｇ　Ｄｉｓ（１￣ｅｃｔｗｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｌ￣＂２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．５　・５５・　ｃｏｉｌ）和肺炎克雷伯杆菌对除替加环素和黏菌素外的　所有抗菌药物都耐药，而导致临床治疗无效和患者　死亡。我们认为“超级细菌”的出现也不排除是细　菌在生长繁殖和进化过程中适应生存环境变化的必　然结果。　二、“超级细菌”的流行病学　ＭＲＳＡ自从１９６１年在英国被首次发现后，一直　以惊人的速度在世界范围内蔓延。在美国，每年约　有１７０万人在住院期间感染ＭＲＳＡ，导致约１Ｏ万人　死亡和额外６５亿美元的健康医疗费支付。多数感　染是由抗生素耐药引起的。ＭＲＳＡ被归类于全世界　医院中最流行的病原体之一，易于在医疗卫生机构　中传播，是医院感染爆发的常见原因。２００４年上半　年美国１／４的医院至少发生１例ＭＲＳＡ感染。２００５　年美国侵人性感染ＭＲＳＡ的患者中约有超过１８　０００　人死亡，且感染与医疗服务供给有关，同时发现，　ＭＲＳＡ致死人数已超过同期艾滋病（ＡＩＤＳ）死亡人　数＿６　Ｊ。在被称为抗生素“黄金时代”的２０世纪５０、　６０年代，全世界每年约７００万人死于感染性疾病，　这一数字到１９９９年上升至２　０００万。病死率升高　的主要原因是耐药菌带来的治疗困难。　目前，细菌耐药性问题已经非常严重。在发达　国家，有５％～１０％的住院患者发生过１次或更多　的感染。在发展中国家，发生医院感染的危险要高　出发达国家２倍～２０倍。在我国，医院感染发生率　为６％左右，但漏报率很高，可达５０％以上，致死率　尚无确切的统计。主要感染部位依次为下呼吸道、　泌尿道及手术切口部位等。在英国，４４％的医院存　在高耐药性的ＭＲＳＡ。我国香港大学及传染病中心　调查发现，约１１．１％的患者在医院期间成为ＭＲＳＡ　携带者，ＭＲＳＡ已由医院向社区蔓延。虽然ＮＤＭ．１　基因于２００７年在美国被发现，且被感染者逐渐增　多，但当时并没有引起足够的重视，现在的研究认　为，ＮＤＭ．１是一种新的耐药基因，一旦在全球散播，　抗生素耐药的时代将拉开序幕。　至今被ＮＤＭ一１基因细菌感染者达２００余例，其　中印度钦奈市４４例，哈里亚纳２６例；日本被感染者　已达５３例，其中死亡４例；英国被感染者５０例，其　中死亡５例；中国大陆被感染者３例，其中死亡２　例；美国被感染者３例；巴基斯坦被感染者３例；加　拿大被感染者１例；中国香港被感染者１例。２００８　年至２００９年，一项研究鉴别了感染ＮＤＭ．１基因肠　杆菌科细菌的２９例英国患者，１７例曾旅行过印度　或巴基斯坦，其中１４例曾入当地医院接受过医疗措　施，如器官移植或整容手术；另有２１例感染ＮＤＭ．１　基因肠杆菌科细菌英国患者被查出，致使总人数上　升到５０例　。旅行者应知晓海外健康状况，ＮＤＭ．１　基因细菌控制措施和医疗器械安全标准可能不同于　英国　。澳大利亚、荷兰和瑞典等地均有被ＮＤＭ．　１基因细菌感染的报道，“超级细菌”有向全球范围　蔓延的趋势。中国卫生部门正在严密防控最近在一　些国家致多人感染的携带ＮＤＭ．１基因的“超级细　菌”，全力避免中国成为重灾区。中国是ｌ３亿多人　口的大国，也是世界上滥用抗生素最为严重的国家　之一，中国大陆的细菌耐药率远高于发达国家。据　调查，中国大陆住院患者的抗生素使用率高达　８０％，外科手术患者则高达９５％。而中国真正需要　使用抗生素的患者还不到２０％。卫生部要求，一旦　发现“泛耐药肠杆菌科细菌”阳性的检测结果，必须　在１２ｈ内向卫生部细菌耐药监测网报告。　三、ＤＮＭ．１　ＤＮＭ一１是指携带新德里金属Ｂ一内酰胺酶　１基　因的耐碳青霉烯类（ｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓ）革兰阴性肠杆菌　科细菌，ｌ　，有别于ＭＲＳＡ＿４　Ｊ。ＮＤＭ．１最先由英国　学者发现，发生在印度、巴基斯坦和英国的耐多药肠　杆菌（Ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃａｅ）科细菌　ＮＤＭ．１的流行　Ｊ。研究所涉及的肠杆菌菌球标本　取自印度钦奈（印度南部）和哈里亚纳（印度北部）　两个地区，所取标本被送至英国国家参比实验室。　对标本进行了抗生素敏感性评估，通过聚合酶链反　应（ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ　ｃｈａｉｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ，ＰＣＲ）方法发现碳青霉　稀类耐药基因ｂｌａ　存在，采用ＸｂａＩ抑制基因组　ＤＮＡ脉冲电场凝胶电泳来标记菌株，经ｓ１核酸酶　（ｎｕｃｌｅａｓｅ）分解和ＰＣＲ标记来分析质粒。对英国患　者审核其病历记录，证明感染与新近前往印度或巴　基斯坦旅行及入当地医院治疗有关。结果发现在钦　奈、哈里亚纳、英国及印度和巴基斯坦其他地区的标　本中，携ＮＤＭ一１基因者分别为４４、２６、３７和７３株。　ＮＤＭ一１基因多存在于大肠杆菌（３６株）和肺炎克雷　伯杆菌（１１１株）中，携该基因的细菌对除替加环素　和黏菌素外的抗生素普遍耐药。从哈里亚纳地区分　离的肺炎克雷伯杆菌具有同源性，而从英国和钦奈　分离者则不同。标本中的ＮＤＭ一１基因细菌多由质　粒携带，来自英国和钦奈者极易转移，英国ＮＤＭ一１　基因细菌阳性患者多在过去１年中曾前往印度或巴　基斯坦旅行，或曾与上述国家有某种牵连。　携带ＤＮＭ．１基因的“超级细菌”被报道后引起　了科学家的忧虑，ＮＤＭ一１是一种新的耐药基因，可　存活在任何细菌上，一种耐药细菌会把耐药基因传　播给非耐药细菌。由于长期进化，细菌所获得的耐　・５６・　中华肺部疾病杂志（电子版）２９１０年ｌ０月第３卷第５期０面Ｊ　Ｌ１｜Ｉ１　Ｄｉｓ（１￣ｅｃｔｍｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．５　药能力已经根植于细菌基因之中，存在于细菌染色　体上，代代相传，或者存在于染色体外的一种基因物　质一质粒中。耐药细菌会通过耐药质粒把耐药基因　传播给非耐药细菌，导致耐药扩散。这是细菌成为　超级耐药菌的主要途径。“超级细菌”的出现，祸首　可能正是人类自己。抗生素的滥用和误用，导致了　细菌产生更强的抗药性。为什么滥用抗生素会产生　抗药性呢？因为人们滥用抗生素，给细菌创造了与　抗生素频繁接触的机会。细菌逐渐熟悉了抗生素的　特性，少数顽强的细菌随机应变，发生了基因突变，　阻止抗生素击中细菌要害部位，有的改变自身结构，　有的则反作用于抗生素，其结构发生改变，使抗生素　的作用大大减弱或无效。经过一次次的较量，存活　下来的细菌可能发生了基因突变，成为变异品种，如　携带有ＮＤＭ．１基因的耐碳青霉烯革兰阴性肠杆菌　科细菌，则成为“超级细菌”。细菌“超级”变异，人　类更应“超级”警惕。　为什么Ｂ．内酰胺酶（ｐ—ｌａｃｔａｍａｓｅ，ＢＬＡ）易导致　细菌耐药呢？因为包括青霉素和头孢菌素在内的各　种ＢＬＡ类抗生素，是目前最为常用的抗生素。ＢＬＡ　类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁肽合成　酶，即青霉素结合蛋白，从而阻碍细胞壁黏肽合成，　使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。除此之外，对细菌　的致死效应还应包括触发细菌的自溶酶活性，缺乏　自溶酶的突变株则表现出耐药性。带有ＢＬＡ基因　的细菌，可以合成ＢＬＡ，从而降解抗生素，导致对抗　生素的耐药。最近有学者利用显微镜完成了对　ＮＤＭ．１的拍摄，发现ＮＤＭ－１长约２ｕｍ，与普通大肠　杆菌相比，鞭毛更多、移动更快、更加灵活。此外，　ＮＤＭ．１表现被一层薄覆盖，能抵卸白细胞的攻击，　生存力较强，并更具威势力。这种细菌另一个显著　特征是能够改变形状。　随着对ＮＤＭ一１研究的不断深入，携带ＮＤＭ一１　耐药基因的细菌复制能力强，通过复制整合，使最终　整合而成的多种细菌具有耐药性。甚至连紧急关头　才用的碳青霉烯类抗生素也无效，因此一旦与危险　的病毒结合，后果可能不堪设想。这种“超级细菌”　已经从南亚传人英国，目前，携带该基因的细菌已在　美国、加拿大、瑞典、荷兰和澳大利亚等地的患者中　被分离出来，表明上述国家已被传人。因ＮＤＭ－１基　因细菌复制能力强、传播快、极易出现基因突变，在　不久的将来可能很快向全球蔓延。那么怎样防止　ＮＤＭ一１基因细菌传播呢？答案是迅速辨别感染者，　远离疑似者，早诊断、早隔离、早治疗，是控￣ＩＪＮＤＭ－１　基因细菌在健康保健机构中传播的最好方法　”　。　关于对被“超级细菌”感染的早期诊断，主要是　对被感染患者抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治　疗无效时，需考虑产ＮＤＭ一１基因细菌感染的可能　性，应及时采集临床样本进行细菌检测。医院要加　强抗菌药物合理使用管理，重视医院感染预防和控　制。特别是要加强医务人员个人卫生、严格实施隔　离措施、切实遵守无菌操作规程、加强医院环境卫生　管理，减少院内感染发生几率。　四、“超级细菌”的传播途径和预防　金黄色葡萄球菌本来是一种很常见的细菌。据　调查统计，大约２５％～３０％的人鼻腔中都生长着这　种细菌，在健康人的皮肤上也经常发现有些细菌。　有时候它会进人体内而引起感染，这种感染轻微的　会在皮肤上长疮和丘疹，严重的则可引起肺炎或血　液感染。对葡萄球菌引起的感染通常用青霉素类的　抗生素甲氧西林治疗，多数情况下非常有效。但是　有些葡萄球菌菌株对甲氧西林形成了抗药性，ＭＲ．　ＳＡ就是一个事例。ＭＲＳＡ毒性并不比普通的金黄　色葡萄球菌更强，只不过由于ＭＲＳＡ抗甲氧西林，　使得治疗更为困难。　目前研究发现，携带ＮＤＭ一１基因的细菌主要为　大肠杆菌（Ｃｏｌｕ　ｂａｃｉｕｕｓ）、肺炎克雷伯氏菌（Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ）、阴沟肠杆菌（Ｅｎｔｅｒｏ　ｂａｃｔｅｒ　ｃｌｏａｃａｅ）、摩　氏摩根菌（Ｍｏｒｇａｎｅｌｌａ　ｍｏｒｇａｎｉｉ）、鲍曼不动杆菌　（Ａｃｔｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ　ｂａｕｎｍｎｎｉｉ，Ａｂ）、粪肠球菌（Ｅｎｔｅｒｏｃｏｃ—　Ｃ［ｔＳ　ｆａｅｃａｌ￣）等。这些细菌有的是条件致病菌，有的　是人体正常菌群成员，其本身通常不致病或致病性　不强。这类细菌带有ＮＤＭ．１基因后，其致病性和传　播能力并无改变，但患者感染带有ＮＤＭ　１基因的细　菌后，会使治疗变得更加困难。携带ＮＤＭ．１基因的　细菌主要在住院患者中引起感染，包括疾病危重、人　住ＩＣＵ、长期使用抗生素、插管和机械通气患者。不　会在社区的普通人群中广泛传播。其感染对象主要　为住院患者，特别是机体免疫力低下、正常菌群失调　的病人，感染部位通常为血液、泌尿道、肺部和伤口　等。在医院之外的传播，主要是在拥挤的监狱中，从　事身体接触的体育项目运动员、小学生、新生儿以及　同性恋者也是高危人群。　关于ＭＲＳＡ、ＮＤＭ一１基因细菌的预防、阻止或避　免细菌的传播，美国疾病预防和控制中心（ｃｅｎｔｅｒ　ｆｏｒ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＤＣ）建议对ＭＲＳＡ、　ＮＤＭ．１基因细菌患者进行隔离治疗，探视患者后要　洗手，如果有可能接触到患者的体液，则要戴上一次　性手套。为防止被感染上ＭＲＳＡ，平时应做好个人　卫生：用肥皂洗手保持手的清洁；清理、包扎创伤到　华肺部疾病杂志（电子版）２０１０年１０月第３卷第５期（ｂｉｎ　Ｊ　Ｉ１ｌｎｇ　Ｄｉｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．５　・５７・　愈合；避免接触患者的伤口或伤口流出物。特别是　提示医护人员手的清洁度；切实保障环境卫生清洁，　避免污染；重视ＮＤＭ．１基因细菌阳性监测；鉴别细　药细菌，最常见的是耐万古霉素肠杆菌。　开发新的抗菌药物可以防治已有的抗药细菌，虽　然迟早又会产生新的抗药细菌。细菌的抗药性是不可　菌寄居者，防范接触措施；执行干预措施，特别是中　心环节和呼吸机的消毒清洁；一旦发现被ＮＤＭ．１基　因细菌感染后，应特别注意进行ＮＤＭ一１基因细菌的　筛查，及时隔离患者，积极治疗，同时防止医院内　避免的，然而并不是不可控制的。导致ＭＲＳＡ、ＮＤＭ．１　基因细菌流行的重要原因是滥用抗菌药物。因此，要　减少细菌的抗药性，最重要的措施是合理选择使用抗　菌药物。要开发一种新药，最容易的方法就是把现有　的药予以改良。近来研发了一种新的四环素，是一种　与青霉素同样安全的抗生素，但它可以治疗更多种类　ＮＤＭ一１基因细菌的交叉感染和传播。需要用抗生　素治疗的患者，要遵守“四不”原则：对抗生素的使　用要坚持不随意买药、不自行选药、不任意服药、不　随便停药的原则。　五、“超级细菌”的未来　虽然抗生素的滥用导致ＭＲＳＡ和ＮＤＭ．１基因　细菌横空出世，在它们面前，几乎所有抗生素都耐　药。更可怕的是，随着ＭＲＳＡ、ＮＤＭ一１基因细菌的蔓　延和传播，人类最终将生活在一个温疫横行，却又无　药可救的悲惨世界当中。不可否认，ＭＲＳＡ、ＮＤＭ一１　基因细菌在全球传播，确实引起了人类的恐慌和不　安。特别是我国，由于人口众多，尤其是大城市和特　大城市人口密度大，且人口老龄化Ｅｔ益增多，防止和　避免细菌的传播，或被ＭＲＳＡ、ＮＤＭ一１基因细菌感染　后治疗问题，带来了严峻的困难和挑战。　已经使用了６０多年的抗生素正逐渐失去疗效，　医学界能够阻止威力强的新型细菌肄虐吗？答案是　肯定的。随着分子生物学（ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｂｉｏｌｏｇｙ）的研　究进展，对细菌耐药的机制有了更深入的了解。事　实上，ＭＲＳＡ、ＮＤＭ．１基因细菌并不像描述的那么可　怕。这种耐药细菌绝对不是可以抵抗所有的抗生素　和药物。几种常用的抗生素都可以杀死它，通常用　万古霉素、替加环素和黏菌素治疗。对皮肤感染的　患者，大多数用不着使用抗生素，只需要简单地排　脓、包扎伤口就足以对付。只是携带了细菌而未引　起感染的人通常也无需治疗。　甲氧西林之所以能杀死病菌，是由于它能够和　细菌中一种被称为青霉素结合蛋白的酶结合，使这　种酶失去活性。这种酶参与细菌细胞壁的合成，一　旦失去活性，细菌无法形成细胞壁，就被杀死了。但　是ＭＲＳＡ可产生一种特殊的青霉素结合蛋白变体，　在细菌中的其他青霉素结合蛋白都因为与甲氧西林　结合而失去活性后，这种蛋白变体可替代它们完成　细胞壁合成的功能，从而产生抗药性。万古霉素　（ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ）是一种糖肽类抗菌药物，它和细菌中　的另一种分子（细胞壁肽聚糖前体五肽）结合而抑　制细菌细胞壁蛋白合成，因此使用万古霉素仍然可　以杀死ＭＲＳＡ。但是滥用万古霉素则会产生别的抗　的疾病。四环素的作用原理是穿过细菌的细胞壁，然　后附在其核糖体之上使细菌丧失细胞壁合成能力而死　亡。为什么人们一谈到ＮＤＭ一１基因细菌都感到后怕，　主要是革兰阴性菌耐药『生增强速度快于革兰阳性菌耐　药性增强速度¨　’　，而且几乎没有新研发的抗生素来　抵抗革兰阴性菌¨　ｊ，在未来的１０～２０年中，新药研发　远不能满足医疗需要［２ｏ－２２ｊ。　虽然ＮＤＭ一１基因细菌对抗生素免疫，对多种抗　生素耐药，但是大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，属于条　件致病菌，常常引起医院内相关感染。从医院环境　分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，往往对多　种抗生素耐药。获得了ＮＤＭ一１基因质粒的大肠杆　菌和肺炎克雷伯杆菌，致使院内发生相关感染的危　险程度ｓ￣ＤＩＩ，临床治疗更加困难。因此，携带ＮＤＭ一１　基因质粒的细菌有可能给人类造成重大的健康威　胁。因质粒ＤＮＡ可在细菌细胞中自由复制和穿梭，　从而使“超级细菌”具备传播和变异的潜能。　ＮＤＭ一１基因质粒的细菌本质是对抗生素耐药，但其　本身不会引起新的传染病。从目前研究结果发现，　携带ＮＤＭ．１基因质粒的细菌主要是医院内感染相　关的细菌。因此，在医院内严格实施预防措施，防　止医源性感染至关重要。当ＮＤＭ．１基因细菌传播　至英国时，立即引起了该国卫生部及卫生防护机构　的极大忧虑　。　ＮＤＭ．１基因细菌的由来引起了人类的恐慌和　不安，它的未来则引起了人们的恐怖和后怕，其实则　不然，ＮＤＭ一１基因细菌并不是没有抵御它的抗菌　素，目前尚有替加环素和黏菌素，也许在不久的将来　会研发出新的抗菌素。祖国传统医学、中医中药也　许可以发挥它的独特作用。根据中医的理论进行辨　证论治，可以获得良好的疗效。更何况ＮＤＭ．１是一　种耐药基因，并不是一种细菌。因此，人类一定要有　信心、有决心、敢于面对、不要怕、不可怕、不后怕、研　究它、最终有可能消灭它。国家卫生部今年ｌ０月９　日颁布了《产ＮＤＭ一１泛耐药肠杆菌科细菌感染治疗　指南（试行版）》。让国人对付“超级细菌”正确诊断　・５８・　中华肺部疾病杂志（电子版）２０１０年ｌ０月第３卷第５期Ｏｆｉｎ　ＪｈｍｇＤｉｓ（［１ｅｃｔｍｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０，Ｖｌｄ　３．№．５　和治疗有章可循　。　ＨＰＡｗｅｂ＆ＨＰＡｗｅｂＳｔｎｄａｒｄ／ＨＰＡ　ｗｅｂＣ／１２７９８８９Ｏ７２１３８．ａ　人类在其发展的历史长河中，无时不在同细菌进　行着英勇顽强的斗争，尽管付出了沉重的代价，但人类　从来都没有屈服过。在一次次的抗争中，人类之所以　能战胜凶残的细菌，科学技术在其中发挥着决定性的　作用。这个无法阻挡的历史大趋势，随着现代高新技　术越来越广泛的应用，将会变得越来越明显。　随着对ＮＤＭ　１基因细菌感染后研究的深入，　ＮＤＭ一１基因细菌的存在并不等于一定会感染人体，　人体感染后也不等于一定发生感染性疾病，发生了　感染性疾病也不等于不能治疗，关键是与人体自身　的抵抗和免疫能力有关。　８　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ａｂｒｏａｄ．Ｇｕｉｄｅ　ｔｏ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｏｕｒｉｓｍ．２００７．［Ａｃｃｅｓｓｅｄ　１２　Ａｕｇｕｓｔ　２０１０］．Ａｖａｉｌａｂｌｅ　ａｔ：ｗｗｗ．ｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｒｏａｄ．ｎｅｔａ／ｇｕｉｄｅ．　９　ＮＨＳ　Ｃｈｏｉｃｅｓ：Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ａｂｒｏａｄ．２０１０．［Ａｃｃｅｓｓｅｄ　１２　Ａｕｇｕｓｔ　２０１０］．Ａｖａｉｌａｂｌｅ　ａｔ：ｗｗｗ．ｎｈｓ．ｕｋ／Ｈｅｌａｔｈｃａｒｅａｂｒｏａｄ／Ｐａｇｅｓ／　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅａｂｒｏａｄ．ａｓｐｘ．　１０　Ｙｏｎｇ　Ｄ，Ｔｏｌｅｍａｎ　ＭＡ，Ｇｉｓｋｅ　ＣＧ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｌａｌｏ－Ｂ—ｌａｃｔａｍａｓｅ　ｇｅｎｅ，ｂｌａ（ＮＤＭ－１），ａｎｄ　ａ　ｎｏｖｅｌ　ｅｒｙｔｈｒｏｍｙｃｉｎ　ｅｓｔｅｒａｓｅ　ｇｅｎｅ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｎ　ａ　ｕｎｉｑｕｅ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｓｔｕｃｔｒｕｒｅ　ｉｎ　Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ　ｓｅｑｕｅｎｃｅ　ｔｙｐｅ　１４　ｆｒｏｍ　Ｉｎｄｉａ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００９，５３（１２）：５０４６－５０５４．　１　１　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｆｏｒ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ｇｅｔｔｉｎｇ　ｓｔａｒｔｅｄ　ｋｉｔ：Ｒｅｄｕｃｅ　ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ・ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ａｕｒｅｕｓ（ＭＲＳＡ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｈｏｗ—　ｔｏ　ｇｕｉｄｅ．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｉｈｉ．ｏｒｇ／ＩＨＩ／Ｐｒｏｇｚａｍｓ／Ｃａｍｐａｉｇｎ／ＭＲＳＡＩｎ－　纵观细菌传播的历史，医学科技工作者对细菌　的预防、传播途径、诊断和治疗等，总是由不知到知、　由知之不多到知之甚多，甚至争取有效的预防和治　疗措施，控制和消灭一些细菌，这在医学史上屡见不　鲜。２００３年３～５月间在全球发生了史无前例的一　种可怕的温疫病“非典”，不可一世，人们的惊慌到　了谈虎色变的程度，全球被“非典”感染者８　４２２例，　其中死亡者９１９例。但是经过科学的诊断和积极的　防范及治疗，则迅速战胜了它，现早已无影无踪了。　３０年前在全世界已经消灭了曾经十分猖獗的天花，　就是一些好的范例。　人类终将能战胜一切由细菌生物体袭来的毒　邪，永葆健康的生命体，创造出美好的世界未来。　参考文献　ｆｅｃｔｉｏｎ．ｈｔｍ．　１２　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｆｏｒ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ｇｅｔｔｉｎｇ　ｓｔａｒｔｅｄ　ｋｉｔ：Ｐｒｅｖｅｎｔ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ｈｏｗ—ｔｏ　ｇｕｉｄｅ　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｐｒｅ—　ｍｉｅｒｉｎｃ．ｃａｍ／ｑｕａｌｉｔｙ—ｓａｆｅｔｙ／ｔｏｏｌｓ—ｓｅｒｖｉｃｅｓ／ｓａｆｅｔｙ／　ｔｏｐｉｃｓ／ｂｕｎｄｌｉｎ【ｇ／　ｄｏｗｎｌｏａｄｓ／０３一ｙａｐ－ｈｏｗ—ｔｏ—ｕｉｇｄｅ．ｐｄｆ．　１３　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｆｏｒ　Ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ｇｅｔｔｉｎｇ　ｓｔａｒｔｅｄ　ｋｉｔ：Ｐｒｅｖｅｎｔ　ｃｅｎｔｒｌ　ｌａｉｎｅ　ｉｆｅｃｔｎｉｏｎｓ，ｈｏｗ－ｔｏ　ｇｕｉｄｅ．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｉｈｉ．ｏｒｇ／ｎｒ／　ｒｄｏｎｌｙｒｅｓ／ｏａｄ７０６ａａ－０ｅ７６－４５７ｂ－ａ４ｂ０－７８ｃ３ｌａＳ１７２ｄ８／０／　ｃｅｎｔｒｌｌａｉ・　ｎｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｈｏｗｔｏｇｕｉｄｅ．ｄｏｃ．　１４　Ｃｏｒｎａｇｌｉａ　Ｇ．Ｆｉｇｈｔｉｎｇ　ｉｎｆｃｔｅｉｏｎｓ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｍｕｈｉｄｒｕｇ・ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｇｒａｍ—ｐｏｓｉ－　ｔｉｖｅ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ　Ｉｎｆｅｃｔ，２ＯＯ９，１５（３）：２０９－２１１．　１５　Ｔａｎ　Ｔｒ．’’Ｆｕｔｕｒｅ”ｔｈｒｅａｔ　ｏｆ　Ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ　［Ｊ］．Ａｎｎ　Ａｃａｄ　Ｍｅｄ　Ｓｉｎｇａｐｏｒｅ，２００８，３７：８８４－８９０．　１６　Ｂａｉｄｅｎ　Ｆ，Ｏｗｕｓｕ—Ａｇｙｅｉ　Ｓ，Ｗｅｂｓｔｅｒ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｎｅｗ　ｎｔａｉｂｉｏｔｉｃｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１０，３７５（９７１５）：６３７－６３８．　１７　Ｈｅｄｄｉｎｉ　Ａ，Ｃａｒｓ　０，Ｑｉａｎｇ　Ｓ，　ａ１．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ—　ａ　ｍａｊｏｒ　ｆｕｔｕｒｅ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３７３（９６５７）：３０．　１８　Ｖｅｎｔｏ　Ｓ，Ｃａｉｎｅｌｌｉ　Ｆ．Ｔｈｅ　ｎｅｅｄ　ｏｆｒ　ｎｅｗ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，　２０１０：３７５（９７１５）：６３７．　１　Ｙａｍａｍｏｔｏ　Ｌ，Ｍａｒｔｅｎ　Ｍ．Ｌｉｓｔｅｎ　ｕｐ，ＭＲＳＡ：ｔｈｅ　ｂｕｇ　ｓｔｏｐｓ　ｈｅｒｅ［Ｊ］　Ｎｕｒｓｉｎｇ，２００７，３７（１２　Ｐｔ　１）：５０－５５．　１９　Ｗｉｓｅ　Ｒ，Ｐｉｄｄｏｃｋ　Ｌ．Ｔｈｅ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｎｅｗ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，　２０１０，３７５（９７１５）：６３８．　２０　Ｂｏｕｃｈｅｒ　ＨＷ，Ｔａｌｂｏｔ　ＧＨ，Ｂｒａｄｌｅｙ　ＪＳ，ｅｔ　ａ１．Ｂａｄ　ｂｕｇｓ，ｎｏ　ｄｒｕｇｓ：　ｎｏ　ＥＳＫＡＰＥ！Ａｎ　ｕｐｄａｔｅ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｉｆｅｃｔｎｉｏｕｓ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ａ—　２任成山，徐剑铖．何谓“超级细菌”一应正确认识和积极应对　［Ｊ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１０，３（４）：２８９－２９１．　３　Ｗａｌｋｅｒ　Ｓ，Ｐｅｔｏ　ＴＥＡ，ＯＣｏｎｎｏｒ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ａｒｅ　ｔｈｅｒｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ＭＲＳＡ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｔｈａｎ　ｂａｃｔｅｒａｅｍｉａ　ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ？Ａｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ　ｄａｔａｂａｓｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＰＬｏＳ　ＯＮＥ，２００８，３（６）：ｅ２３７８．　４　Ｋｕｍａｒａｓａｍｙ　ＫＫ，Ｔｏｌｅｍａｎ　ＭＡ，Ｗａｌｓｈ　ＴＲ，ｅｔ　ａ１．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ　ｏｆ　ａ　ｎｅｗ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｉｎ　Ｉｎｄｉａ，Ｐａｋｉｓｔａｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｍｅｒｉｃａ．Ｃｌｉｎ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２００９，４８（１）：１—１２．　２１　Ｒｉｃｅ　ＬＢ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓ　ｏｆ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉｌａ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｆ　Ｊ］．　Ｃｕｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｍｉｃｒｅｂｉｏｌ，２００９，１２（５）：４７６４８１．　２２　Ｐａｇｅ　ＭＧ，Ｈｅｉｍ　Ｊ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｎｅｘｔ　ａｎｔｉ—ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ｄｒｕｇ　ＵＫ：ａ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ，ｂｉｏｌｏｇｉｃｌ，ａａｎｄ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，２０１０，１０：５９７－６０２．　［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｏｐｉｎ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００９，９（５）：５５８－５６５．　２３　Ｌａｋｈａｎｉ　Ｎ．ＮＨＳ＂ｃｏｕｌｄ　ｓａｖｅ　ｍｉｌｌｉｏｎｓ　ｂｙ　ｆｌｙｉｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｏ　Ｉｎｄｉａ．　５　Ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｔｒａｖｅｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｎｅｔｗｏｒｋ　ａｎｄ　Ｃｅｎｔｒｅ（ＮａＴＨＮａＣ）．Ｍｕｌｔｉ－　ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃａｅ（ＮＤＭ１）ｉｎ　Ｉｎｄｉａ，Ｐａｋｉｓｔｎ　ａｎｄ　ｔａｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄｏｍ．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎａｔｈｎａｃ．ｏｒｇ／ｐｒｅ／ｃｌｉｎｉｃａｌｎｄｍｌ１３０８１０．ｈｔｍ．　—．—．Ｔｈｅ　Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ．２０１０．［Ａｃｃｅｓｓｅｄ　Ａｕｇ　４，２０１０］．Ａｖａｉｌｂｌａｅ　ａｔ：　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ．ｃｏ．ｕｋ／ｌｉｆｅ．ｓｔｙｌｅ／ｈｅａｌｔｈ—ａｎｄ—ｆａｍｉｌｉｅｓ／　ｈｅａｌｔｈ・・ｎｅｗｓ／ｎｈｓ－・ｃｏｕｌｄ－ｓａｖｅ・・ｍｉｌｌｉｏｎｓ・－ｂｙ－・ｌｆｙｉｎｇ・・ｐａｔｉｅｎｔｓ－－ｔｏ－・ｉｎｄｉａ・－　ｌ８７０２１５．ｈｔｒｒｄ．　ｕｐｄａｔｅｓ／　６　Ｄｉｅｋｅｍａ　ＤＪ，Ｃｌｉｍｏ　Ｍ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ　ＭＲＳＡ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｆｉｎｄｉｎｇ　ｉｔ　ｉｓ　ｎｏｔ　２４　中华人民共和国卫生部．产ＮＤＭ一１泛耐药肠杆菌科细菌感染诊　疗（试行版）．２０１０．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｂ．ｇｏｖ．ｃｎ　（收稿日期：２０１０－０９—１７）　ｅｎｏｕｇｈ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００８，２９９（１０）：ｌ１９０—１１９２．　７　Ｈｅａｌｈ　Ｐｒｏｔｅｃｔｉｔｏｎ　Ａｇｅｎｃｙ．Ｅｍｅｒｇｅｎｃｅ　ｏｆ　ａ　ｎｅｗ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｉｎ　Ｉｎｄｉａ，Ｐａｋｉｓｔａｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ＵＫ：ａ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ，　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ，ａｎｄ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ．１　１　Ａｕｇｕｓｔ　２０１０．［Ａｃｃｅｓｓｅｄ　（本文编辑：粟陶）　１３　Ａｕｇｕｓｔ　２０１０］．Ａｖａｉｌａｂｌｅ　ａｔ：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｈｐａ．ｏｒｇ．ｕｋ／ｗｅｂ／　任成山，赵晓晏．“超级细菌”的由来和未来［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志：电子版，２０１０，３（５）：３７８—３８３