表一 中小学教师职称审查表

表一编号_______

中小学教师职称审查表

正常破格

姓 名 XXX
申 报 专 业 小学语文
申报职称名称 中小学高级
工 作 单 位 XX中心学校

设区市（主管部门）

联 系 电 话

申报人手机号码

填表时间：2017年9月1日
江西省人力资源和社会保障厅制

填 表 说 明

1．本表供评审中小学教师职称审查使用。本表（一）至（八）项由申报人填写，单位审核，并按规定要求粘贴和整理好所有资料。本表（九）、（十）项由单位及人力资源社会保障（职称）部门填写。

2．申报人员应对填写的内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应负责核实申报人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。

3．手写的要用钢笔或毛笔填写，字迹要端正、清楚；打印的要按原本大小、格式制作。

4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5．“照片”一律用近期一寸正面半身免冠照。

2

（一）基本情况

姓 名

性 别

出生年月

照 片

参加工作时 间

身 体 状 况

外语考试情况

年度

身份证号码

成绩

符合申报所需学历

毕（肄、结）业学校

毕业时间

专业

学制

学位

汉语言文学

现专业技术资格名称及取得时间批准部门

申报何职称

现任专业技术职务名称及累计聘任时间

现从事何种 专业技术工作

何时参加何党派

何时参加何学术团体

主要专业技术工作经历（含学习经历）

起止时间

单 位

职 务

从事何专业技术工作

证明人

本人档案存放单位

教体局

单位人事部门电话

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（二）学历、学位证（复印件）及其查询认证证明

申报人请将学历、学位证复印件及其查询认证证明缩放粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名：

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（三）专业技术资格证书及专业技术职务聘任证明复印件

申报人请将专业技术资格证书、聘任书（聘任证明）复印件缩放粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名：

5

（四）乡村学校任教证明表

姓名			性别		出生年月			联系电话
现有专业技术资格名称				取得时间				申报职称
现聘任专业技术职务名称				起聘时间				申报专业
任 教 （ 交 流 ） 经 历	何年何月至何年何月任教			任教学校			任教 年限	证明人签字	证明人电话
在乡村学校任教（交流）累计年限年月。
单位审查 意见		兹保证同志上述任教经历属实，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公章负责人签字：年月日
教育行政主管部门审查意见		兹保证同志上述任教经历属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公章审查人签字：年月日

说明：证明人、学校负责人、主管部门审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。

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（五）工作任务证明表

姓名			性别			出生年月		联系电话
现有专业技术资格名称						取得时间		申报职称
现聘任专业技术职务名称						起聘时间		申报专业
授（听）课情况	教学计划规定本学科教师工作量和听课量			实际完成情况
				普通教师			校领导	兼管理工作教师	教研人员
公开课情况	授课时间			公开课名称					级别
课程开设或主持开发情况	课程名称						课程类别		课程使用时间
单位审查 意见		兹保证同志上述工作任务信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公章负责人签字：年月日

说明：1、公开课情况的级别填写校级或市级，课程类别填写选修课程、地方或校本课程； 2、单位负责人、单位审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。

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（六）个人社保参保缴费证明

申报人请将社保部门出具的最近连续半年以上的个人《基本养老保险参保缴费证明》（或基本养老保险个人账户对账单）原件粘贴在本栏内；未参加基本养老保险的事业单位申报人请将《事业单位岗位聘用人员备案表》（或《工资变动审批表》）复印件粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名：

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（七）班主任工作、循环教学经历（或毕业班教学工作）证明表

姓名

性别

出生年月

联系电话

现有专业技术资格名称

取得时间

申报职称

现聘任专业技术职务名称

起聘时间

申报专业

担 任 班 主 任 经 历

何年何月至何年何月任教

任教学校

任教 年限

证明人 签字

证明人电话

其中任现职以来年月。

循环教学经历或毕业班教学经历

何年何月至何年何月任教 循环教学学段或毕业班

证明人 签字

证明人电话

循环教学经历累计次数 3 次或担任毕业班教学工作年限 12 年。

近五年评教优秀率

2012

2013

2014

2015

2016

单位审查 意见

兹保证同志上述信息属实，符合申报资格规定的条件，如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 公章负责人签字：年月日

说明：证明人、单位审查人必须实事求是，如出现虚假证明必须负相应责任。

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（八）教师资格证及其他规定材料

请将规定证明材料粘贴在本栏内，如需补充说明的，在本栏空白处填写。审核人须对申报人粘贴材料进行审核，签署审核意见。 审核人签名：
本 人 承 诺	本人承诺上述填写信息及所提供相关证明材料真实有效。如有任何不实， 愿按有关规定接受处理。 申报人（签字）： 年 月 日

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（九）年度（师德）师考核情况、单位保证及基层单位意见

专业技术人员任现职以来年度（师德）考核情况
年度考核	考核称职年度
	考核优秀年度
师德考核	考核称职年度
	考核优秀年度
单 位 保 证
兹保证 同志系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实，符合申报资格规定的条件。如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 单位审核人（签名）： 单位（盖章）： 单位负责人（签名）： 年 月 日
基 层 单 位 推 荐 意 见
（公 章） 负责人： 年 月 日

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（十）资格审查意见

单位审核推荐意见	公 章 负责人签名： 年 月 日
单位主管部门审查推荐意见	公 章 负责人签名： 年 月 日
县（市）人力资源社会保障（职称）部门审查推荐意见	公 章 负责人签名： 年 月 日
设区市、厅局人力资源社会保障（职称）部门审查意见	公 章 负责人签名： 年 月 日
省职称办审查意见	公 章 负责人签名： 年 月 日

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