辽宁省危险化学品生产企业安全生产许可证实施细则的文件附件

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

申 请 书

申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

生产监督管理总局制样

1

填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： A危化安许证B字〔C〕D号

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

C—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； D—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；

2

3.企业（总部）不需填写本申请书表格中“生产场所地址”及“从业人员人数”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。

八、本申请书表格中“申请生产范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式或预计投产的日期。

十、本申请书表格中“申请生产范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设臵续表，格式和内容要求应与本表一致。

3

名称 注册地址 主要负责人 邮政编码 申请 单位 生产场所地址 从业人员人数 经济类型 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 名称 主要负责人 申请单位上级单位 经济类型 专职安全生产管理人员人数 地址 邮政编码 申请单 位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请单位上级单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 4

项 目 序 号 申请许可范围 产品名称 备 注 工艺系统 生产能力 生产原料 验收文号 投产日期

5

附件2：

整改确认报告

序号 现场确认 人员 评价机构盖章 年 月 日 问题与隐患 整改措施 整改完成时间 结论 综合评价结论

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附件3：

安全评价结论汇总表

项 目 序号 评价内容 企业的选址布局是否符合国家产业以及当地的规划和布局。新设立企业是否在地方规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内。 危险化学品生产装臵或储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与《危险化学品安全管理条例》第十九条规定的场所、设施、区域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。 生产企业总体布局是否符合GB 504、GB 50187和GB 50016等标准的要求，石油化工企业是否符合GB 50160等标准的要求。 新建、改建、扩建建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计、制造和施工建设；涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装臵，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。 新开发的危险化学品生产工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。 国内首次使用的化工工艺，是否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。 涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装臵是否装设自动化控制系统。 涉及危险化工工艺的大型化工装臵是否装设紧急停车系统。 涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。 生产区与非生产区是否分开设臵，并符合国家标准或行业标准规定的距离。 危险化学品生产装臵和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合有关标准规范的规定。同一厂区内的设备、设施及建（构）筑物的布臵是否适用同一标准的规定。 生产企业是否配备相应的职业危害防护设施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。 是否按照国家有关标准，对该企业的生产、储存和使用装臵、设施、场所进行重大危险源辨识。 对已确定为重大危险源的，是否按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求进行管理并备案。 评价结论 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 7

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 是否依法设臵安全生产管理机构，足额配备专职安全生产管理人员。 是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配。 是否根据化工工艺、装臵、设施等实际情况，制定完善至少包括《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十四条规定的十九项制度。 是否根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原辅料、产品的危险性编制岗位操作安全规程。 生产企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否按有关规定参加安全生产培训，并经考核合格，取得安全资格证书。 生产企业分管安全负责人、分管生产负责人、分管技术负责人是否具备一定的化工专业知识或相应的专业学历。 专职安全生产管理人员是否具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或化工化学类中级以上专业技术职称，或具备危险物品安全类注册安全工程师资格。 特种作业人员是否依照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经过专门的安全技术培训并考核合格，并取得特种作业操作证书。 其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。 是否按照国家规定提取与安全生产有关的费用，并保证安全生产所必须的资金投入。 是否依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。 是否依法进行危险化学品登记，为用户提供化学品安全技术说明书，并在危险化学品包装（包括外包装件）上粘贴或者拴挂与包装内危险化学品相符的化学品安全标签。 是否按照国家有关规定编制危险化学品事故应急预案并报有关部门备案。 是否组建应急救援组织或者明确应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备设施，并定期进行培训、演练、修订。 生产、储存和使用氯气、氨气、光气、硫化氢等吸入性有毒有害气体的企业，是否配备至少两套以上全封闭防化服；构成重大危险源的，是否设立气体防护站（组）。 企业是否按有关规定委托具备国家规定资质的安全评价机构进行安全评价，并按照安全评价报告的意见对存在的安全生产问题进行整改。 是否符合有关法律、行规和国家标准或者行业标准规定的其他安全生产条件。 综 合 评 评价机构盖章 价结 年 月 日 论

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附件4：

危险化学品生产企业安全生产许可证申请材料补正告知书

A危化安许证告字〔B〕C号

D ：

你单位 年 月 日提交的 Ｈ 危险化学品生产企业安全生产许可证 Ｅ 及相关文件、材料收悉。根据《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》的规定，需补正以下材料：

一、 二、 三、 四、 五、 特此告知。

联系人： 联系电话：

（发证机关或受理单位盖章）

年 月 日

9

补正告知书填写说明

《危险化学品生产企业安全生产许可证申请材料补正告知书》中的英文字母分别表示为：

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

Ｂ—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； Ｃ—表示四位顺序号；

Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｅ—表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

Ｈ—表示申请取得安全生产许可证的单位。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

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附件5：

危险化学品生产企业安全生产许可证申请受理通知书

A危化安许证受字〔B〕C号

D ：

你单位 年 月 日提交的 Ｈ 危险化学品生产企业安全生产许可证 Ｅ 及相关文件、材料收悉。经审查，符合《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》的要求， I 于 年 月 日受理你单位提出的申请。自受理之日起， I 将在45个工作日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（发证机关或受理单位盖章） 年 月 日

11

申请受理通知书填写说明

《危险化学品生产企业安全生产许可证申请受理通知书》中的英文字母分别表示为：

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

Ｂ—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； Ｃ—表示四位顺序号；

Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｅ—表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

Ｇ—表示《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第几条第几款规定；

Ｈ—表示申请取得安全生产许可证的单位； I —发证机关或受理单位。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

12

附件6：

危险化学品生产企业安全生产许可证申请不予受理通知书

A危化安许证告字〔B〕C号

D ：

你单位 年 月 日提交的 Ｈ 危险化学品生产企业安全生产许可证 Ｅ 及相关文件、材料收悉。经审核，因：

一、 二、 三、 不符合《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》的规定，决定不予受理你单位的申请。

如有异议，可在接到本决定之日起六十日内向 I 或 J 申请行政复议，或者在三个月内依法向 K 人民提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（发证机关或受理单位盖章）

年 月 日

13

不予受理通知书填写说明

《危险化学品生产企业安全生产许可证申请不予受理通知书》中的英文字母分别表示为：

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

Ｂ—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； Ｃ—表示四位顺序号；

Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｅ—表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

Ｈ—表示申请取得安全生产许可证的单位。 I —表示实施机关上一级安全生产监督管理部门。 J —表示实施机关本级。 K —表示实施机关所在地人民。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

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附件7：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

审 查 书

申请单位 受理编号 受理日期 联 系 人 审查类别 发证机关

生产监督管理总局制样

15

填 写 说 明

一、本审查书由安全生产许可证颁发管理机关填写。

二、本审查书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本审查书封面中的“申请单位”栏，填写提出安全生产许可证申请的单位全称；“受理编号”、“受理日期”和“联系人”栏，填写安全生产许可证申请受理通知书载明的“受理编号”、“签发日期”和“联系人”；“审查类别”填写首次申请或者延期申请、变更申请；“发证机关”栏，填写安全生产许可证颁发管理机关全称。

四、本审查书第4页至第8页表格的“审查意见”栏，填写审查人员的意见、理由或者依据；“审查人签字”栏，由审查人员签字；企业不涉及的审查内容，在该项审查内容 “备注”栏填写“无关”。

五、发证机关同意不需要审查安全生产条件而直接延期的，填写本审查书第8页表格中“直接办理延期”栏的审查内容。

六、“变更主要负责人、企业名称或者注册地址”栏，填写变更相应事项的审查内容。

七、变更许可范围的，按本填写说明第四项要求，填写本审查书第4页至第8页的内容。

八、本审查书表格中“审查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况。

九、省级安全监管部门直接审查的安全生产许可证事项，不填写本审查书第9页至第12页表格中“委托实施机关意见”栏，只填写“实施机关意见”，其中“机关颁发决定”应在实施机关决定是否颁发安全生产许可证后，填写决定的内容。主要负责人或其授权人签字后，填

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写日期，并加盖公章。

十、本审查书第9页至第12页表格中“实施机关意见”和 “委托实施机关意见”栏中，“审查人员初审意见”、“承办处室审查意见”、“委托实施/实施机关意见”，可简要说明理由，并有明确的结论性意见。

十一、本审查书表格中“许可证正本载明内容”和“许可证副本载明内容”栏的“单位名称”、“注册地址”、“主要负责人”、“经济类型”，填写与申请书相应的内容；“发证日期”为安全生产许可证颁发管理机关主要负责人或其授权人签字日期；“证书有效期”为发证日期至第三年该发证日期的前一日；“正本载明内容”中“许可范围”栏，应填写危险化学品生产；“副本载明内容”中“许可范围”栏，填写安全生产许可证颁发管理机关决定的许可范围及其与申请书相应的内容；“证书编号”栏，填写颁发安全生产许可证的编号。

十二、本审查书表格中“副本载明内容”的“许可范围”栏，如果不能满足需要，可增设续表，格式和内容要求一致。

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项 目 序号 审查内容 企业的选址布局是否符合国家产业以及当地的规划和布局。新设立企业是否在地方规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内。 危险化学品生产装臵或储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与《危险化学品安全管理条例》第十九条规定的场所、设施、区域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。 生产企业总体布局是否符合GB 504、GB 50187和GB 审查意见 审查人 签 字 备注 1 2 3 50016等标准的要求，石油化工企业是否符合GB 50160等标准的要求。 新建、改建、扩建建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计、制造和施工建设；涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装臵，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。 新开发的危险化学品生产工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。 国内首次使用的化工工艺，是 4 5 6 7 8 否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。 涉及危险化工工艺、重点监管危险化学品的装臵是否装设自动化控制系统。 18

项 目 序号 审查内容 涉及危险化工工艺的大型化工装臵是否装设紧急停车系统。 涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。 生产区与非生产区是否分开设审查意见 审查人 签 字 备注 9 10 11 臵，并符合国家标准或行业标准规定的距离。 危险化学品生产装臵和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合有关标准规范的规定。同一厂区内的设备、设施及建（构）筑物的布臵是否适用同一标准的规定。 生产企业是否配备相应的职业危害防护设施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。 是否按照国家有关标准，对该企业的生产、储存和使用装臵、设施、场所进行重大危险源辨识。 对已确定为重大危险源的，是否按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求进行管理并备案。 是否依法设臵安全生产管理机构，足额配备专职安全生产管理人员。 是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配。 是否根据化工工艺、装臵、设施等实际情况，制定完善至少包括《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第十四条规定的十九项制度。 12 13 14 15 16 17 18 19

项 目 序号 审查内容 是否根据危险化学品的生产工艺、技术、设备特点和原辅料、产品的危险性编制岗位操作安全规程。 生产企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否按有关规定参加安全生产培训，并经考核合格，取得安全资格证书。 生产企业分管安全负责人、分管生产负责人、分管技术负责人是否具备一定的化工专业知识或相应的专业学历。 专职安全生产管理人员是否具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或化工化学类中级以上专业技术职称，或具备危险物品安全类注册安全工程师资格。 特种作业人员是否依照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经过专门的安全技术培训并考核合格，并取得特种作业操作证书。 其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。 是否按照国家规定提取与安全生产有关的费用，并保证安全生产所必须的资金投入。 是否依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。 是否依法进行危险化学品登记，为用户提供化学品安全技术说明书，并在危险化学品包装（包括外包装件）上粘贴或者拴挂与包装内危险化学品相符的化学品安全标签。 是否按照国家有关规定编制危险化学品事故应急预案并报有关部门备案。 是否组建应急救援组织或者明确应急救援人员，配备必要的审查意见 审查人 签 字 备注 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

20

项 目 序号 审查内容 应急救援器材、设备设施，并定期进行培训、演练、修订。 生产、储存和使用氯气、氨气、光气、硫化氢等吸入性有毒有害气体的企业，是否配备至少两套以上全封闭防化服；构成重大危险源的，是否设立气体防护站（组）。 企业是否按有关规定委托具备国家规定资质的安全评价机构进行安全评价，并按照安全评价报告的意见对存在的安全生产问题进行整改。 是否符合有关法律、行规和国家标准或者行业标准规定的其他安全生产条件。 审查意见 审查人 签 字 备注 30 31 32

21

审查内容 审查意见 审查人签 字 备注 提交的文件、资料是否齐全和符合规定 是否遵守有关安全生产的法律、法规和直接 办理 延期 规章 取得安全生产许可 证后，是否加强日常安全生产管理和有无降低安全生产条件，是否达到安全生产标准化等级二级以上 是否曾发生生产安全死亡事故 查验工商营业执照 变更后的副本或者变更主工商核准文件 要负责人、企主要负责人考核合业名称格的证明材料 或者注 册地址 查验注册地址变更相关证明材料 22

委姓 名 审查人员初审 单 位 职 务 职称 签字 托 实 施 机 关 审 查 人员 审查人员代表（签字）： 年 月 日 处室负责人（签字）： 承办处室（盖章） 年 月 日 负责人（签字）： 委托实施机关（盖章） 年 月 日 委托意见 承办实处室施审查机意见 关意见 委托实施机关审定意见

23

实施机姓 名 审查人员初审 单 位 职 务 职称 签字 关 审 查 人 员 审查人员代表（签字）： 实施 机关 意见 意见 年 月 日 承办处室审查意见 实施机关颁发决定 负责人（签字）： 实施机关（盖章） 年 月 日 处室负责人（签字）： 承办处室（盖章） 年 月 日 24

单位名称 许可注册地址 证正发证机关 本载发证日期 明内证书有效期 容 许可范围 单位名称 许可证副本载 明内容 许可范围 经济类型 发证机关 发证日期 证书有效期 年 月 日 证书编号 主 要 负责人 经济类型 年 月 日至 年 月 日 主 要 负责人 年 月 日 证书编号 年 月 日至 年 月 日 产品名称 生产能力 工艺系统 对应的生产 场所地址

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附件8：

危险化学品生产企业安全生产许可证现场核查通知书

A危化安许证核字〔B〕C号

D ：

你单位提出的危险化学品生产企业安全生产许可证申请已经受理。根据《安全生产许可证条例》(令第397号)、《危险化学品安全管理条例》(令第591号)和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》(监管总局令第41号)的有关规定，经审查，有下列事项需要进行现场核查：

一、

二、

三、

四、

现指派 名工作人员对你单位上述事项有关内容进行现场核查。

联系人：

联系电话：

(发证机关或受理单位盖章)

年 月 日

26

现场核查通知书填写说明

《危险化学品生产企业安全生产许可证现场核查通知书》文书英文字母分别表示为：

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

Ｂ—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； Ｃ—表示四位顺序号；

Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

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附件9：

危险化学品生产企业安全生产许可证审查反馈单

企业名称 审查类别 通过对（企业名称）安全生产许可证（审查类别）文件、资料的审查和对（现场核查的装臵、场所或设施）的现场核查，发现以下问题： 一、 ； 二、 ； 三、 ； 审查发现问题及整改要求 四、 ； 五、 。 请对以上问题组织整改，整改完成后，企业存在的问题由评价机构进行确认，评价报告存在的问题由专家代表进行确认。 实施机关代表（签字）： 专家代表（签字）： 年 月 日 已获知上述问题，对上述列明的事项没有异议。 企业和评价机构意见 企业代表（签字）： 评价机构代表（签字）： 年 月 日 说明：本表一式五份，企业、评价机构、所在地安全生产监管部门、专家代表和实施机关各一份。

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附件10：

危险化学品生产企业安全生产许可证复核意见表 企业名称 审查类别 材料复核要点 1. 申请安全生产许可证的文件及申请书 2. 安全生产责任制文件，安全生产规章制度、岗位操作安全规程清单 3. 设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员的文件复制件 4. 主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理人员和特种作业人员的安全资格证或者特种作业操作证复制件 5. 与安全生产有关的费用提取和使用情况报告；新建企业有关安全生产费用提取和使用规定的文件 受理编号 受理日期 复核情况 企 业 材 料 6. 为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料 7. 危险化学品事故应急预案的备案证明文件 8. 危险化学品登记证复制件 9. 工商营业执照副本或者工商核准文件复制件 10. 建设项目安全设施竣工验收意见书 11. 应急救援组织或者应急救援人员，以及应急救援器材、设备设施清单 12. 有危险化学品重大危险源的企业，重大危险源的备案证明文件、资料 13. 安全生产标准化二级企业证书复印件 14. 所在地安全生产监管部门出具的安全生产许可证有效期内未发生死亡事故的证明材料 15. 安全生产许可证正副本 16. 具备资质的中介机构出具的安全评价报告 17. 评价报告中产品名称、生产能力与《申请书》一致 18. 整改确认内容与评价报告中提出的问题一致，《整改确认报告》给出明确的评价结论，并加盖公章 19.《安全评价结论汇总表》给出明确的评价结论，并加盖公章 20. 正确填写《审查书》,给出明确的审查意见，并签字盖章 评 价 21. 《审查反馈单》列出的问题经过整改并确认 复核意见： 经办人(签字)： 年 月 日 审 查 29

危险化学品生产企业安全生产许可证复核意见表填写说明

一、本表中“企业名称”、“受理编号”、“受理日期”按照申请书中载明内容填写。

二、本表中“审查类别”分为三类：“首次申请”、“变更申请”、“延期申请”。其中，“变更申请”的还应当注明变更事项；“延期申请”的还应当注明直接延期或审查延期。

三、本表中“材料复核要点”共列出21项，应当根据审查类别选择相应的要点进行复核。

四、本表中“复核情况”栏，符合要求的项目划“√”，无关项划“－”。 五、本表中各项要点（无关项除外）全部合格的，在“复核意见”栏中填写“材料合格，符合审批要求”字样，并由复核人员签字，注明日期。

30

附件11：

危险化学品生产企业安全生产许可证不予颁发通知书

A危化安许证颁字〔B〕C号

D ：

你单位提出 Ｈ 安全生产许可证的 Ｅ ， 年 月 日我局受理（受理编号： Ｆ ）后，经审核，不符合《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》 G 的规定，决定不予颁发安全生产许可证。

如有异议，可在接到本决定之日起六十日内向 I 或 J 申请行政复议，或者在三个月内依法向 K 人民提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（发证机关公章）

年 月 日

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不予颁发通知书填写说明

《危险化学品生产企业安全生产许可证不予颁发通知书》中的英文字母分别表示为：

Ａ—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京市为“京”，河北省为“冀”；

Ｂ—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； Ｃ—表示七位顺序号；

Ｄ—表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｅ—表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

Ｆ—表示发证机关或受理单位自行设定的编号；

Ｇ—表示《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第几条第几款规定；

Ｈ—表示申请取得安全生产许可证的单位。 I —表示发证机关上一级安全生产监督管理部门。 J —表示发证机关本级。 K —表示发证机关所在地人民。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

32

附件12：

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

生产监督管理总局制样

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填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： A危化安许证变更B字〔C〕D号

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

C—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； D—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；

3.企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员

34

人数”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。

九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

十、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式或预计投产的日期。

十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设臵续表，格式和内容要求应与本表一致。

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名称 注册地址 生产场所地址 从业人员 人 数 主要 负责人 邮政编码 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 申请 单位 经济类型 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 原安全生产许可证证书编号 申请 单位上级单位 名称 地址 经济类型 专职安全生产管理人员人数 内容 事项 变更前 变更后 备注 变更事项 主 要 负责人 企业名称 注册地址 36

建设项事项 目为新内容 建、改建或者扩建 申请变更范围 产品 名称 生产 能力 工艺 系统 生产 原料 备 注 验收 文号 投产 日期 变更前 变更 事项 变更后 申请单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请单位上级单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 37

附件13：

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

危险化学品生产企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

生产监督管理总局制样

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填 写 说 明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： A危化安许证延B字〔C〕D号

A—表示实施机关所在地区的代字。如：沈阳市为“沈”，大连市为“大”；省安全生产监管局所用代字为“辽”；

B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

C—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； D—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

1.法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；

2.非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；

3.企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）等管理型企业，不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员

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人数”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。

十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设臵续表，格式和内容要求应与本表一致。

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名称 注册地址 生产场所地址 从业人员 人数 经济类型 主要负责人 邮政编码 邮政编码 申请 单位 成立日期 专职安全生产管理人员人数 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要负责人 原安全生产许可证证书编号 遵守有关安全生产的法律、法规和本办法的情况 是否发生过生产安全死亡事故 安全标准化等级及有效期 名称 申请 单位 上级 单位 注册地址 经济类型 上年固定资产净值（万元） 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 上年销售收入（万元） 41

申请 单位 意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请 单位 上级 单位 意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 42

项 目 序 号 申请许可范围 产品名称 备 注 工艺系统 生产能力 生产原料 验收文号 投产日期 43

附件14：

危险化学品生产企业安全生产许可证推迟申报表（省局审查） 企业名称 许可证编号 许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 推迟申报原因： 推迟期限： 企业推迟申报证延期申请 申请推迟至 年 月 日前申报。 本单位承诺即日起停止危险化学品生产活动，上交安全生产许可证，待安全生产许可证获得批准后再恢复生产。 负责人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 市级安全生产监管部门 省安全生产监管局承办处室意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省安全生产监 管局决定 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 安全生产许可承诺： 44

危险化学品生产企业安全生产许可证推迟申报表（市局审查） 企业名称 许可证编号 许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 推迟申报原因： 推迟期限： 企业推迟申报证延期申请 申请推迟至 年 月 日前申报。 本单位承诺即日起停止危险化学品生产活动，上交安全生产许可证，待安全生产许可证获得批准后再恢复生产。 负责人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 市级安全生产监管部门承办科（处室）意见 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 市级安全生产 监管部门决定 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 安全生产许可承诺：

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附件15：

危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报通知书

A ：

你单位 年 月 日提交的危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报申请及相关文件、材料收悉。经审查，符合《辽宁省危险化学品生产企业安全生产许可证实施细则》的要求，同意你单位危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报。你单位应立即停止危险化学品生产活动，将安全生产许可证上交我局。

你单位完成 B 后，应于 年 月 日前凭本通知书提出安全生产许可证延期申请。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（实施机关盖章）

年 月 日

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推迟申报表、推迟申报通知书填写说明

一、《危险化学品生产企业安全生产许可证推迟申报表》填写说明： 1.“企业推迟申报安全生产许可证延期申请”栏由企业填写，并签字盖章。

2.当原实施机关为省安全生产监管局时，填写《危险化学品生产企业安全生产许可证推迟申报表（省局审查）》，由省安全生产监管局作出决定，并出具《危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报通知书》。

3.当原实施机关为市级安全生产监管部门时，填写《危险化学品生产企业安全生产许可证推迟申报表（市局审查）》，由市级安全生产监管部门作出决定，并出具《危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报通知书》。

二、《危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报通知书》中的英文字母分别表示为：

A—表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｂ—表示推迟申报的原因，包括项目建设或者隐患整改等； 三、《危险化学品生产企业安全生产许可证延期推迟申报通知书》一式三份，申请单位、市级安全生产监管部门、省安全生产监管局各一份。

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附件16：

危险化学品生产企业安全生产许可证产品增项核准表

企业名称 许可证编号 原许可产品 拟增加产品及 其生产能力、工艺系统 本企业申请安全生产许可证产品增项，原因是： 负责人：（签字） （公章） 年 月 日 情况属实，对拟增加产品我公司已经进行安全评安全评价机构价，具备安全生产条件。 说明 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 原实施机关 意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 企业安全生产 许可证产品增项说明 省安全生产监 督管理局承办处室意见 省安全生产监 督管理局决定 48

附件17：

危险化学品生产企业安全生产许可证注销核准表

企业名称 许可证编号 许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 注销原因说明： 企业注销安全 生产许可证 说明 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 市级安全生产监管部门核实意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省安全生产监 ： （公章） 管局决定 负责人（签字） 年 月 日

省安全生产监 管局承办处室意见 49

附件18：

危险化学品生产企业安全生产许可证补发核准表

企业名称 许可证编号 许可证有效期 本企业申请补发安全生产许可证产品，原因是： 企业遗失 （附遗失声明证明文件） （损毁）说明 负责人：（签字） （公章） 年 月 日 市级安全监督负责人（签字）： （公章） 管部门意见 年 月 日 省安全生产监管局承办处室意见 经办人（签字）： 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省安全生产监管局决定 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 50