人民医院年度质量与安全量化指标

根据《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》以及《三级综合医院等级评审标准实施细则2011版》，结合医院2015年年度质量目标，制定本量化考核指标： 一、服务指标

1、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%。

2、本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

3、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

5、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

6、血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

7、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。 8、细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。 9、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 10、急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。

11、除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。 12、优质护理服务覆盖率达100%。

13、临床一线护士占全院护士比例不低于95%。

14、各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比≥0.4:1。

15、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 16、护士每班护理文书书写时间不超过30分钟。 17、院内急会诊到位时间≤10分钟； 18、急诊留观时间≤48小时。 19、对口支援任务完成率100%。 ***、质量指标

1.法定传染病报告率100％。 2.医疗质量安全事件报告率≥95％。

3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

4.完成指令性任务比例100％。 5.院内急会诊到位时间≤10分钟。 6.急诊留观时间≤48小时。 7.急救药械完好率100％。 8.医疗不良事件报告率≥95%。 9.平均住院日≤10天。

10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 11.病床使用率≥95%。 12.病床周转次数≥19次／年。

13.基础护理合格率≥95％。 14、重危病人护理合格率≥95％ 15、病房管理合格率≥95％ 16、护理文书书写合格率≥95％ 17、消毒隔离合格率≥95％ 18、护理安全合格率≥95％ 19、专科护理合格率≥95％ 20、优质护理合格率≥95％ 21、围手术期护理合格率≥95％ 22、特殊护理单元合格率≥95％ 23.危重患者护理合格率≥95％。 24.医疗器械消毒灭菌合格率100％。 25.手术安全核查率100%。

26.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

27.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

28. 甲级病历率≥95%。

29. 三基培训覆盖面100%，考试合格率100%

30．国家卫计委要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。 31.临床路径病种达到80个

32、符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。

33、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。 34、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。 35、临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。 36、18种重点疾病和15个重点手术死亡率、重返率指标不超过基准值。（具体见附表***）

37、门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在7.5%以内。

38、入出院诊断符合率≥95％。 39、手术前后诊断符合率≥95％。

40、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 41、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥98% 42、CT检查阳性率≥70％。 43、MRI检查阳性率≥70％。 44、大型X光机检查阳性率≥70％。 45、急危重症抢救成功率≥80％。 46、治愈好转率≥90％。

47、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 48、清洁手术切口感染率≤1.5％。 49、麻醉死亡率≤0.02％。 50、处方合格率≥95％。 51、医院感染率≤10％。

52、医院感染现患调查实查率≥96％。

53、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。 、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

55、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 56、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

57、药品收入占医疗总收入比例≤38％。（各科具体见目标责任书） 58、抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。

59、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

60、住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 61、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 62、抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下。 63、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

65、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 66、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 67、开展成分输血比例≥90％。 68、输血适应证合格率≥90％。 69、***级以上医疗技术准入率100%。

三、安全指标 1、医疗事故发生率0

2、重大医疗差错发生率≤0.2% 3、一般差错发生率≤2%

4、医疗投诉率≤0.5∕每100患者 5、患者投诉的按时处理反馈率>90%。 6、住院患者死亡率≤1% 7、手术患者死亡率≤0.37% 8、出院患者压疮发生率≤0.05%

9、择期手术患者手术后并发症发生率≤0.1% 10、择期手术肺部感染发生率≤0.2% 11、择期手术患者肺栓塞发生率≤0.05% 四、满意度调查指标

1、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％。 2、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。 3、患者、医护人员人员对医学影像部门服务满意度≥90％。 4、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。 5、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。 6、住院患者对护理工作满意度≥95％ 7、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 8、手术科室对麻醉科服务满意度≥90％

9、患者、医务人员对门诊收费室服务满意度≥90％。

10、患者、医务人员对住院收费室服务满意度≥90％。

***第***人民医院质控办

2014年12月29日

附： 2015年各科室部分质量指标量化分解

2015年临床科室部分质量指标量化分解 住院患者抗菌药物 2014年抗菌药物使 骨一科 骨***科 骨三科 整形手外科 普外一科 普外***科 心胸外科 产科 妇科 耳鼻喉科 眼科 泌尿外科 肛肠外科 神经外科 心血管内科 血管介入科 疼痛科 神经内科 NICU 感染科 肿瘤内一科 肿瘤内***科 血液内科 儿科 呼吸内科 肾内科 消化内科 内分泌科 CCU ICU 41% % 66% 58% 68% 71% 44% 75% 79% % 30% 59% % 55% 17% 33% 23% 21% 63% 65% 33% 27% % 97% 87% 47% 49% 20% 43% 62% 2014年目50% 50% 50% 55% 62% 62% 35% 75% 75% 70% 30% 70% 70% 55% 20% 20% 20% 20% 30% 75% 35% 35% 50% 90% 85% 55% 50% 30% 20% 70% 2015年目标值≤ 50% 50% 50% 55% 62% 62% 43% 75% 75% 70% 30% 65% 75% % 20% 20% 20% 20% 40% 70% 35% 35% 50% 90% 85% 50% 50% 25% 25% 65% 使用率 微生物样本送检率 2014年微生物样本送检率 7% 8% 15% 6% 10% 12% 74% 2% 3% 3% 13% 24% 4% 8% 29% 39% 67% 22% 56% 45% 53% 58% 61% 11% 61% 48% 44% 23% 33% 41% 2014年目标值 20% 20% 20% 20% 20% 20% 35% / 15% 20% 20% 20% 20% 20% 35% 35% 80% 35% 45% 55% 52% 52% 45% 30% 45% 35% 35% 30% 45% 45% 2015年目标值≥ 2014年平2014年目2015年目2014年平2014年目标值≥ 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 2015年目标值≥ 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 平均住院日 危重病人抢救成功率% 2015年基本药物使用金额占比≥ 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 35% 35% 35% 35% 30% 35% 15% 15% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 30% 30% 用率 标值 均值 标值 标值 均值 15 15 13 15 15 13 90.3 100 100 20% 13.2 15.8 15.8 100 20% 16.6 20% 14.5 20% 13.1 20% 11.5 10.5 10.5 82.4 20% 10.2 10.5 10.5 94.4 40% 11.4 / 15% 7.78 11 8 11 8 8.5 9.5 9.5 12 10 11 10 18 15 17 17 13 5 11 14 11 7 10 100 100 100 100 98 90.9 60 75 85.9 77.3 77.3 76.7 .1 97.7 74.4 75.9 91.7 36.1 73.8 5.35 6.5 6.5 86.4 15% 8.57 8.5 20% 8.31 9.5 25% 9.73 9.5 20% 8.97 20% 12.6 35% 9.77 35% 11.3 80% 9.15 45% 17.7 55% 14 55% 17.2 55% 17.1 55% 12.7 20% 4.52 55% 11.1 45% 14.5 45% 7.5 30% 10.5 45% 6.85 45% 7.9 12 10 10 18 15 17 17 13 5 11 14 7.5 11 7 10 8.5 35% 11.2 11.5 11.5 87.7 7.5 .3 东院骨四科 东院普外三科 东院妇产科 东院神经外科 东院综合内科 东院精神一科 东院精神***科 东院精神三科 东院精神四科 50% 20% 15 10.5 8 12 12 40 40 32 30 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 65% 75% 60% 50% 5% 5% 5% 5% 20% 15% 20% 35% 30% 30% 30% 30%

病种质量指标

指 标 病种或手术 住院患者 手术患者围手术期 手术患者 新生儿患者 重点疾病 急性心肌梗塞 脑出血 脑梗塞 创伤性颅脑损伤 消化道出血 慢性阻塞性肺疾病 败血症（成人） 累及身体多个部位的损伤 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾功能衰竭 高血压病（成人） 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持性化学治疗 重点手术髋膝关节置换术 脊髓椎管手术 胰腺切除术 食管切除术 死亡率 出院（2-31）天 再住院率 基准值% ≤0.40 ≤1.50 ≤3.00 ≤0.01 ≤2.50 ≤4.00 ≤3.00 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.27 ≤0.40 ≤0.01 ≤1.50 ≤3.30 ≤1.00 ≤3.00 ≤0.70 ≤2.30 ≤1.05 ≤0.20 ≤3.00 ≤1.00 ≤0.50 ≤1.00 ≤1.60 ≤0.83 ≤1.50 2.08 1.09 3.24 2.03 2.73 5.93 1.90 10.26 0 2.53 0 0.56 2.72 8.91 2.19 3.70 15.55 0 实际值% 重返手术室 发生率 基准值% ≤2.00 ≤1.80 ≤2.15 ≤5.50 ≤0.15 ≤1.00 ≤0.85 ≤2.70 ≤0.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 实际值% 基准值% ≤1.0 ≤0.10 ≤0.37 ≤0.30 ≤8.0 ≤7.0 ≤2.0 ≤8.0 ≤5.0 ≤4.69 ≤0.01 ≤0.27 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤2.40 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.40 ≤0.20 ≤1.09 ≤2.00 实际值% 0.72 0.06 0.19 0 4.22 1.27 8.28 3.03 4.28 2.77 0.38 0 0.83 0.30 0 0 0 2.95 0.14 0. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.08 0.005 细菌性肺炎（成人） ≤5.20 腹腔镜下胆囊切除术 ≤0.20 冠状动脉旁路移植术 ≤2.00 经皮冠状动脉介入治疗 颅脑手术 子宫切除 ≤0.40 ≤5.60 ≤0.1 患剖宫产 者 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 恶性肿瘤择期手术患者 肾恶性肿瘤 肝恶性肿瘤 肺恶性肿瘤 胃恶性肿瘤 直肠恶性肿瘤 结肠恶性肿瘤 安 全 指 标 出院患者压疮发生率 择期手术患者手术后并发症率 择期手术患者肺栓塞发生率

≤0.06 ≤0.01 ≤0.74 ≤0.17 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 ≤0.01 基准值% ≤0.05 ≤0.10 ≤0.05 0 0 0 0 0 实际值% 0.05 0.31 0 ≤0.10 ≤0.01 ≤0.70 ≤0.40 ≤0.50 ≤0.70 ≤0.01 ≤0.20 ≤0.50 ≤1.45 ≤1.75 ≤0.20 0 0 0 0 0 0 肾与前列腺相关手术 ≤0.01