困难职工入户调查表

困难职工入户调查表

填报单位（盖章）:

申请人及家庭成员基本情况

身体状况户籍性与申性姓名 身份证号码 别 关系 民） 病） （健康、民政治面貌 质（农民、居婚姻残疾、重族 状况 病、慢性电话 联系 住址 就读学校） 所在单位（或月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元） 请人致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因） 申请人家庭财产情况 住房情况: 1、家庭共有房产 套，面积共 平米，其中按揭 套，全款 套。 拥有汽车情况: 营运(生产)性汽车 辆，非营运(生产)性汽车 辆。 申请人声明：本人保证所提供的情况属实。 入户核查员意见： 申请人签字： 年 月 日 核查员（2人）签字： 年 月 日

附件3

困难职工档案表

职工编号 姓名 住房类型 民族 建筑面积 家庭住址 本人月平均收入 是否有一定自救能力 家庭 主要 成员 致困原因姓名 关系 性别 家庭其他非薪资年收入 政治面貌 身份证号 性别 政治面貌 手机号码 身份证号 其他联系方式 工作单位 家庭年度总收入 家庭人口 出生日期 邮政编码 困难类别 健康状况 工作时间 单位性质 家庭月人均收入 是否为零就业家庭 出生日期 健康状况 月收入 身份 残疾类别 所属行业 工作状态 婚姻状况 企业状况 户口所在地行政区划 医保状况 单位或学校 劳模类型 户口类型 是否单亲 医保状况 1.家庭成员无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 5.社会保险待遇落实不到位； (选项) 开户银行 6.家庭成员患重特大疾病； 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他。 附 件 支行名称 附件类型 附件名称 银行卡号 备注 建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否 ）（确定时间： 年 月 日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项 1.低保范围内有劳动能力而未充分就业 1.就业创业发展 2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保 五类 3.支出性生活困难 重点 4.城市困难农民工 群体 5.供给侧结构性改革中的困难职工 5.其他（注明） 6.其他（注明） 备 注 建档人 职工编号 审核人 帮扶单位 职工签字 帮扶责任人 困难类别 录入人 措施 4.社会救助兜底 计划 一批” 3.纳入大病保险和医疗互助保险保障 行动 “四个 2.纳入社保制度覆盖 七个 1.技能培训促就业计划 2.创业援助计划 3.阳光就业计划 4.职工医疗互助计划 5.金秋助学计划 6.一帮一结对计划 7.送温暖精准化计划 8.其他（注明） 附件4

灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表

单位盖章：

姓名 住房类型 民族 性别 政治面貌 手机号码 身份证号 其他联系方式 工作单位 出生日期 邮政编码 健康状况 工作时间 残疾类别 所属行业 工作状态 婚姻状况 企业状况 户口所在地行政区划 劳模类型 户口类型 是否单亲 医保状况 建筑面积 家庭住址 单位性质 家庭人口 家庭月人均收入 是否为零就业家庭 本人月平均收入 是否有一定自救能力 姓名 家庭 主要 成员 家庭其他非薪资年收入 性别 政治面貌 家庭年度总收入 关系 身份证号 基层 出生日期 健康状况 月收入 身份 医保状况 单位或学校 致困 原因 （签字 ） 工会 意见 （工会 盖章） 签字： 县总 工会 意见 附件5

困难职工解困脱困联系卡（帮扶责任人存）

单位（盖章） 职工编号 家庭住址 工作单位 家庭主要 成员 致困原因 帮扶任务 年 月底前实现解困脱困 完成时限 帮扶单位 帮扶责任人 联系方式 职工姓名 性别 出生年月 困难类别

职工姓名 帮扶单位 帮扶责任人 困难职工所属工会联络人姓名 解困脱困措施选项 性别 出生年月 职务 联系方式 职务 联系方式 1.就业创业发展；2.纳入社保制度覆盖；3.纳入大病保险和医疗互助保险保障； 4.社会救助兜底；5.其他（注明）： 1.技能培训促就业计划；2.创业援助计划；3.阳光就业计划；4.职工医疗互助计划； 5.金秋助学计划；6.一帮一结对计划；7.送温暖精准化计划；8.其他（注明） 解困脱困计划选项 备注 困难职工解困脱困联系卡（困难职工存）