儿科门诊病历书写

目的要求】

一、掌握儿科门诊病历书写。 二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。 【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时

【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、

棉签等。

【实习内容及方法】

一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。 一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。

三)尊敬老师，服从安排。

四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、

认真、负责。

五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家

长的合作。

六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室

老师进行。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药

物xxxx、日期等)。

二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全

病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。

三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx

四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴

别诊断意义的阴性体征。

五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。

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六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。

七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。 八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：

年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁 咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无

气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，

发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。

诊断：急性

支气管炎

处理：

青霉素注射液 80万u×6支

用法： 80万 肌注 每日二次(皮试) 复方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 发热高于39℃时口服。

医生签

名：宋新民

儿科门诊复诊病历示范二：

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年10月5日8Am 儿科

支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲

仍好。

体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。 处理：

磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶

用法：7.5ml 每日二次

瓶

用法: 4ml 每日二次

医生签

名：宋新民

三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。

一) 门诊处方规则：

1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。

2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。

3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。

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4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。

二) 儿科门(急)诊处方格式：

姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 20xx年10月8日 ：剂型 药名，剂量 用药总数量

用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次

数

万u× 6 ：80万u im Bid

．APC 0.1×6

g：0.2 SOS．

医生签名：宋新民

四、儿科门诊常用药物及剂量：

1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶) 2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。

2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。

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3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。

4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒， 125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。

5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲

0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。

6、罗红霉素 (50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。

7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。

8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。

9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP

0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。

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0、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg／kg／d，分3次口服。

1、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH 0．1g／片，针剂

0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。

2、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。

3、制霉菌素 (50万u／片

新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 ：40万u～80万u／日 分四次口服 ：100万u～200万u／日 分四次口服。

4、复方阿斯匹林：A?P?C 0．42／片

0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。

5、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。

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6、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。

7、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。

8、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次 ，一日3～4次口服。

9、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。

0、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。

1、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。

2、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。

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3、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。

4、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。

5、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。

6、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。

驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。

7、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。

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