姓名： 编号□□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称
会诊医生签字
责任医生：
会诊日期： 年 月 日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
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