儿科门诊病历书写

目的要求】

一、掌握儿科门诊病历书写。

二、掌握门诊处方规则。

三、熟悉儿科常用药物及其剂量。

【地点】儿科示教室，儿科门诊。

【学时数】3学时

【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。

【实习内容及方法】

一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。

(一)遵守门诊工作制度。保护公物，保持整洁。

(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。

(三)尊敬老师，服从安排。

(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。

(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。

(六)下课前假设有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行。

二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：

(一)填写病历首页各项(包括、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。

(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写

“主诉”等小标题。

(三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要

求简单记录与本次发病有关的病史

(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴

性体征。

(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。

(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。

(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。

(八)力求记录标准、书写整洁、签名应清楚。

儿科门诊病历示范一：

2001年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁

咳嗽4天

患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发

绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营

养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。

诊断：急性支气管炎

处理：

青霉素注射液 80万u×6支

用法： 80万 肌注 每日二次(皮试)

复方阿斯匹林片 0.1×6

用法： 0.15 发热高于39℃时口服。

医生签名：宋新民

儿科门诊复诊病历示范二：

2001年10月5日8Am 儿科

“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。

体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。

处理：

磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶

用法：7.5ml 每日二次

BM 100ml×1瓶

用法: 4ml 每日二次

医生签名：宋新民

三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。

(一) 门诊处方规则：

1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教

师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。

2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。

3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～

2个月；危急重症则临时开药。

4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。

(二) 儿科门(急)诊处方格式：

刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日

R：剂型 药名，剂量 用药总数量

用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数

Inj. Pencilline 80万u× 6

Sig：80万u im Bid

Tab．APC 0.1×6

Sig：0.2 SOS．

医生签名：宋新民

四、儿科门诊常用药物及剂量：

1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶) 2.5～5万u／kg?d． 分2次

肌注，皮试阴性后用。

2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次

肌注，静推或静滴。用药前皮试。

3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg

／袋)，50～100mg／kg?d，新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。

4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin〔0.125／粒，0.25／粒，

125mg／包〕，50～100mg／kg?d，分3～4次口服。

5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～

4次口服。

6、罗红霉素 (50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。

7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin〔针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／

支，80mg／2ml／支〕，3～4mg／kg?d，2～3次／日。

8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g)

2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。

9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP

0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。

10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg／kg

／d，分3次口服。

11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg

／kg／d．一般清晨一次顿服。

12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，

分1～2次口服。

13、制霉菌素 (50万u／片)

新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服

<2y：40万u～80万u／日 分四次口服

>2y：100万u～200万u／日 分四次口服。

14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时

口服。

15、安定Valium〔2.5mg／片，l0mg／安瓿〕，0.1～0.3mg／kg?次 ，肌注或

静注，注射速度要慢。

16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg

／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。

17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分

2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。

18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次 ，一日3～4次口服。

19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一

般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。

20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg

／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。

21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：<2岁0.03～

0.04mg／kg，>2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。

22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)

口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。

23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～

0.5mg／kg／次，稀释后静滴。

24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小

时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。

25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg

／kg?日，分3～4次服用。

26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／

m1)。

驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服；

驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。

27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。