姓 名 政治面貌 性别 民族 近 期 免 冠 照 片 出生日期 年 月 日 所在地 区（县) 街道(乡镇) 高中就读学校 高中获校级及校级以上奖励(附证书复印件) 准考证号 高考成绩 文/理科 分 录取院校 省(区、市) 市 院校 院、系 专业 家长姓名 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭通讯地址 （必填） 联系电话 （必填） 申请理由 （可另附页） 学生签名： 高中学校 班主任签字： 校长签字(公章)： 推荐意见 联系电话：（必填） 联系电话：（必填） 家庭所在地的乡镇（街道）审查意见 团县委意见 ： 负责人签字(公章)： 团委审查意见 年 月 日 及联系方式 联系人 手机 E_mail
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