零售药店表格

目 录

一、 连锁药店质量管理制度执行情况检查考核表 二、温湿度监测及调控记录簿 三、顾客意见簿

四、药品陈列环境和存放条件检查记录 五、中药配方销售记录 六、药品不良反应/事件报告表 七、拆零药袋样式

八、药品质量检查养护记录簿 九、药品拆零销售记录簿 十、处方药品销售记录簿 十一、中药饮片装斗复核记录簿 十二、重点药品质量检查养护记录簿 十三、不合格药品登记和处理记录簿 十四、药品购进票据（验收）封面

连锁药店质量管理制度执行情况检查考核表

连锁有限公司 第 连锁店 20 年 月 日

检查考核项目 1、无违规购进药品行为。 药品进货和验收质量管理制度 2、验收时按购进票据与实物对照、核对，做到票货相符。 3、进口药品验收时应留存口岸检查报告书等资料的复印件。 4、验收人员验收完毕应在购进票据作验收结论并签字；购进票据应分月装订备查；购进票据保存时间不得少于两年。 1、处方药、非处方药分开摆放并按用途或剂型分类陈列；处方药不得开架陈列。 药品陈列管理制度 2、药品与非药品、内服药与外用药、易串味药品等分柜陈列。 3、拆零药品集中存放于抓零专柜，保留原包装的标签。 4、药品陈列分类标识清晰，摆放准确。 1、做好店堂温湿度记录，每天上午9：30左右，下午3：00左右各记录一次，对超出正常范围的温湿度情况应采取调控措施，并做好调控后温湿度情况记录。 2、大型药店按药品养护“三三四”制原则，对陈列或储存药品药品检查养护管理制度 每月分批检查养护，每委度循检一次，中、小型药店可每月对陈列药品全部进行检查养护，做好养护检查记录。 3、重点药品品种应每月进行养护，并逐个品种做好养护检查记录。 4、对检查中发现的质量有问题的药品及时下架并按有关规定处理。不合格药品的处理应有真实完整的记录台帐。 1、营业员应熟悉、了解、掌握所销药品的性能，正确介绍药品的用途、用法、用量、禁忌等。 药品销售及处方调配管理制度 2、处方药必须凭医师处方销售，对有配伍禁忌或超剂量处方应当拒绝调配或销售，审方、调配（或销售）人员均应在调配处方上签字，留存的处方应分月或分季装订成册，保存时间不得少于两年）。 3、顾客不愿留存处方的，应作好处方药调配销售记录，审方、调配人员均应在记录册上签字。记录保存时间不得少于两年。 1、门店应配备基本的药品拆零工具如：药匙、剪刀、拆零药袋， 带盖瓷盘等，拆零工具保持好清洁卫生。 拆零药品管理制度 2、拆零药品集中存放于拆零专柜，不与其它药品混放，并保持原包装的标签。 3、拆零药品销售时应放入拆零药袋，写明品名、规格、服法用量、有效期等，核对无误后交顾客。 4、拆零销售药品应按规定做好拆零销售记录。 卫生和人员健康管理制度 1、药店应每天开展清洁卫生工作，营业场所保持环境整洁、卫生有序，无污染物及污染源。 2、药店营业区应与生活区明显分隔，店堂及货架无杂物和生活 执行情况 检查内容 好 一般 较差 检查评定 5、药品陈列环境和陈列条件应按制度规定按期检查并做好记录。 用品。 3、门店人员每年进行一次健康检查，并建立健康档案，患有传染病、皮肤病、精神病的人员应及时调离药品岗位。 1、门店在收集到药品发生不良反应时，该店质管员或负责人应药品不良反应报告制度 及时填写《药品不良反应记录表》送公司质管部门。 2、对于顾客反映用药后产生不良反应的情况，应对顾客进行合理的解释和安抚，严重的不良反应应规劝顾客立即到医院处理。 1、门店货柜（架）应整洁，商品陈列应整齐，做到一货一签。 3、接待顾客应热情主动、态度和蔼，做到礼貌待客，提供用药咨询服务。 4、服务公约和监督电话应上墙公示，并备有顾客意见簿。 5、对顾客反映的药品质量问题或其它问题，门店应认真对待、详细记录和及时处理。重大药品质量问题应立即报告药监局。 1、中药饮片应从具有药品经营合法资质的企业购进。 2、配置调配处方和临方炮制所需的设备。 3、饮片装斗前应做质量复核，并做好记录。 中药饮片购销管理制度 4、中药饮片应先进先出、先产先出、易变先出，不合格饮片不得上柜。按规定每月进行药品养护检查， 5、饮片斗前有公司统一印制的正名正字药品标识。 6、坚持一审方、二核价、三开票、四配方、五核对、六发药的程序，并按处方药品销售的有关内容操作。 1、验收时发现的不合格药品经确认后及时退回配送中心并报告公司质管部门 2、养护检查和销售时发现的不合格药品经门店质管人员确认后不合格药品和近效期药品管理制度 及时下架，单独存放有明显标志的不合格药品区域（柜、箱），并报告质管部门。 3、对不合格药品应做好登记处理记录。 4、对有效期在6个月以内的近效期药品应及时销售。临近效期时限应下架停售，并按不合格药品予以处理。 5、近效期药品为重点养护检查品种，应每月养护检查并有记录。 综合整改意见和整改情况 检查考核门店人员签字： 检查考核公司质管人员签字：

2、营业时间统一着装，佩带标明姓名、技术职称等内容的胸卡。 服务质量管理制度 温、湿度监测及调控记录

年 月 规定的适宜温度范围 0℃～30℃；规定的适宜相对湿度范围：45～75% 日期 记录时间：上午（9：00～10：00） 温度℃ 相对湿度 如超标或在临界温湿度时采取的调控措施 采取措施后 温度(℃) 相对湿度 温度℃ 记录时间：下午（3：00～3：30） 相对湿度 如超标或在临界温湿度时采取的调控措施 采取措施后 温度(℃) 相对湿度 记录人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 注：记录时间，系指记录人上下午记录温湿度时间。

顾客意见薄

第 页 顾客姓名 联系电话 地址 对所购药品质量的意见： 时间： 年 月 日 对店里服务意见或其它意见： 时间： 年 月 日 处理意见和落实情况： 处理人： 时间： 年 月 日

门店药品陈列环境与存放条件检查记录表

检查日期： 年 月 日

检查项目 标准要求 检查结论 □符合 □不符合 不合格情况处理措施和处理结果 周边环境 无污染源，无易生虫花草，卫生状况良好。 店堂内环境 药品存放条件 药品养护设备 店堂安全情况 卫生状况 综合检查结果

墙壁屋顶平整、洁白无污染，地面平整，店内无生活杂物，□符合 环境整洁，营业、生活区域分开。 □不符合 营业用货架、柜台、药橱齐备，能满足药品陈列、分类存放和经营需要，销售柜组药品分类标志醒目。 有检测和调控店堂温湿度的设备，如温湿度计、空调或风扇，有防鼠设备，如鼠夹。 店堂门窗牢固，结构严密，电源线路无裸露，无安全隐患 货柜、货架、药橱及药品包装清洁卫生，无灰尘，人员卫生状况良好。 □符合GSP对药品陈列环境和存放条件的要求 □不符合GSP对药品陈列环境和存放条件的要求 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 注：门店按制度规定时间，按期对药品陈列环境和陈放条件进行综合检查，并在检查情况的符合或不符合的□内打√。

门店药品陈列环境与存放条件检查记录表

检查日期： 年 月 日 检查项目 标准要求 检查结论 □符合 □不符合 不合格情况处理措施和处理结果 周边环境 无污染源，无易生虫花草，卫生状况良好。 店堂内环境 药品存放条件 药品养护设备 店堂安全情况 卫生状况 综合检查结果 墙壁屋顶平整、洁白无污染，地面平整，店内无生活杂物，□符合 环境整洁，营业、生活区域分开。 □不符合 营业用货架、柜台、药橱齐备，能满足药品陈列、分类存放和经营需要，销售柜组药品分类标志醒目。 有检测和调控店堂温湿度的设备，如温湿度计、空调或风扇，有防鼠设备，如鼠夹。 店堂门窗牢固，结构严密，电源线路无裸露，无安全隐患 货柜、货架、药橱及药品包装清洁卫生，无灰尘，人员卫生状况良好。 □符合GSP对药品陈列环境和存放条件的要求 □不符合GSP对药品陈列环境和存放条件的要求 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合 注：门店按制度规定时间，按期对药品陈列环境和陈放条件进行综合检查，并在检查情况的符合或不符合的□内打√。

中药配方销售记录

时间 处方： 顾客姓名 性别 年龄 付数 审方员 配方员 复核员 备注 中药配方销售记录

时间 处方： 顾客姓名 性别 年龄 付数 审方员 配方员 复核员 备注 中药配方销售记录

时间 处方： 顾客姓名 性别 年龄 付数 审方员 配方员 复核员 备注 附表1 制表单位：国家食品药品监督管理局

药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日

患者姓名 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 体重 (kg) 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□ 不良反应/事件 名 称： 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 既往药品不良反应/事件情况： 有□ 无□ 不详□ 病历号/门诊号（企业填写医院名称） 联系方式 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称 怀 疑 药 通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 品 并 用 药 品 不良反应/事件的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 原患疾病： 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□ 国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详□ 国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详□ 报告人： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 关联性评价 报告单位： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 省级药品不良反应监测机构： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 国家药品不良反应监测中心： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人职务职称（企业）： 报告人签名： ◇不良反应/事件分析

1. 用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□ 2. 反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□

3. 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 4. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 5. 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否□ 不明□

◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：

① 引起死亡 □ ② 致畸、致癌或出生缺陷 □

③ 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □ ④ 对器官功能产生永久损伤 □ ⑤ 导致住院或住院时间延长 □

◇编码规则：

省(自治区、直辖市) 市（地区） 县（区） 单位 年代 流水号

□□ □□ □□ □□□□ □□□□ □□□□□

注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。 单位编码第一位如下填写：医疗机构1、军队医院2、计生机构3、生产企业4、经营企业5。 个人报告单位编码一栏填写6000

◇ 注：通用名称一栏，首次获准进口5年内的进口品种用*注明

国家药品不良反应监测中心 药品不良反应监测中心 通信地址：北京市崇文区法华南里11号楼二层 通信地址： 邮 编：100061 邮 编： 电 话：（010）67164979 电 话： 传 真：（010）67184951 传 真： E – mail ：report@adr.gov.cn E – mail：

一次性使用服药袋

正面 反面 姓 名： 药名及规格： 每 日 服 次 每隔 小时服 粒（包） 每次服 粒（包） □饭前服 □饭后服 □睡前服□咀嚼服 □高热时服□必要时服 分装日期：20 年 月 日 有效期：7天 服法说明： 必要时服：即按医嘱服 饭前、后服：即吃饭前后半小时服 备注： 联系电话

一般药品质量检查养护记录

检查时间 经营药品品种总数 检查药品合格数 经营中药饮片品种数 质量异常中药饮片品种数 年 月 日 检查养护人员 本次检查养护药品品种数 质量异常药品品种数 本次检查养护中药饮片品种数 检查中药饮片合格数 质量异常药品（饮片）品种登记 品名 综合处理意见 规格 生产企业（产地） 批号 有效期 质量异常数量 质量异常原因 处理情况 备注 注：大型药店养护人员应按药品养护“三三四”制原则，对储存或陈列药品每月分批进行检查养护，每季度循检一次；小型药店可每月对储存或陈列药品全部进行检查养护。

药品拆零销售记录

第 页 药品名称

规格 生产企业 产品批号 有效期 拆零数量拆零经拆零日期 售完日期 （盒/瓶） 办人 备注 处方药品销售记录

第 页 销售日期 （年月日） 患者姓名 处方来源 处方医师 处方药品 生产企业 数量 规格 审方人 调配人 注：此表由各连锁门店执业药师、药师或审方员负责填写

中药饮片装斗复核记录

第 页

装斗时间（年月日） 药品名称 规格 单位 数量 供货单位 生产企业或产地 批准文号 包装及外观质量状况 装斗复核人 备注 备注：实施文号管理的中药饮片，应填写批准文号。未实施文号管理的中药饮片，应在此栏目中间划“—”线

重点药品质量检查养护记录

检查人： 检查日期： 年 月 日 第 页

药品名称 规格 数量 批号 生产日期 有效期 生产厂家 质量养护结论 处理意见 备注 质量异常药品处理详细情况 不合格药品登记和处理记录

第 页 日 期 （年月日）

药品名称 规格 数量 供货单位 生产厂家 批号 药品质量不生产日期 合格状况 处理措施 质管员 备注 四川省 药品零售连锁有限公司 店

药品购进票据（验收）封面

负责人签字： 质量负责人签字：

二〇 年 月 日——二〇 年 月 日

NO：

四川省 药品零售连锁有限公司 店

购药票据封面

负责人签字： 质量负责人签字：

二〇 年 月 日——二〇 年 月 日

NO：