工程名称： 变形监测部位： 监测负责人： 监测日期： 年 月 日 序号 部位与项目 监测情况 边坡 l 稳定 边坡变形 地面开裂 支护锚固稳2 定 支撑变形 土体异常 地面积水 坑边 3 荷载 堆载物距坑边距离>1m 基坑排水 4 周边建筑物、构筑物 5 临边防护设施符合规范要求 隐患处理记录： 隐患处理人： 年 月 日 监测人：
注：本表由施工单位填写，附监测点布置图，施工单位、监理单位各存一份。
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