电力线路第一种工作票

单位： 编号：

1、 工作负责人（监护人）： 班组：

2、 工作班人员（不包括工作负责人）：

共 人

3、 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）

4、 工作任务

工作地点或地段（注明分、支线名称、线路上的起止杆号） 工作内容 5、 计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6、 安全措施（必要时可附页绘图说明）：

6．1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支 线 、用户线路和配合停电线路）：

应转入检修状态的线路双重名称 变电站 应拉开的开关、刀闸、丝具 应挂接地线及编号 行班站线路运 6．2 保留或邻近的带电线路、设备：

6．3 其他安全措施和注意事项：

6．4 变电站补充安全措施及注意事项：

6．5 工作班组防止反供电、感应电应挂的接地线：

应拉开的开关、刀闸、丝具 应挂接地线及编号 工 作班组 月 日 时 分 月 日 时 分 许可方式 工作许可人 工作负责人 工作票签发人签名： 年

工作负责人签名： 年

7、确认本工作票1至6项内容，许可工作开始：

许可工作的时间 年 月 日 时 分 至 日 时 分 年 月 日 时 分 至 日 时 分 8、 确认工作负责人布置的任务和安全技术措施，工作班组人员签名：

9、 工作负责人变动情况：原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人

工作票签发人： 年 月 日 时 分

工作人员变动情况：（变动人员姓名、日期和时间）

工作负责人签名：

10、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

工作负责人签名： 年 月 日 时 分

工作许可人： 年 月 日 时 分 11、工作票终结：

11．1工作班组现场所挂的接地线编号 共 组，已全部拆除、带回。 11．2工作终结报告： 终结报告方式 12、备注：

工作许可人 工作负责人 终结报告时间 （1）指定专责监护人： 负责监护：

（人员或地点及具体工作）

（2）其他事项：