单位: 编号:
1、 工作负责人(监护人): 班组:
2、 工作班人员(不包括工作负责人):
共 人
3、 工作的线路或设备双重名称(多回路应注明双重称号)
4、 工作任务
工作地点或地段(注明分、支线名称、线路上的起止杆号) 工作内容 5、 计划工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6、 安全措施(必要时可附页绘图说明):
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器(开关)、隔离开关(刀闸)、熔断器(保险)(包括分支 线 、用户线路和配合停电线路):
应转入检修状态的线路双重名称 变电站 应拉开的开关、刀闸、丝具 应挂接地线及编号 行班站线路运 6.2 保留或邻近的带电线路、设备:
6.3 其他安全措施和注意事项:
6.4 变电站补充安全措施及注意事项:
6.5 工作班组防止反供电、感应电应挂的接地线:
应拉开的开关、刀闸、丝具 应挂接地线及编号 工 作班组 月 日 时 分 月 日 时 分 许可方式 工作许可人 工作负责人 工作票签发人签名: 年
工作负责人签名: 年
7、确认本工作票1至6项内容,许可工作开始:
许可工作的时间 年 月 日 时 分 至 日 时 分 年 月 日 时 分 至 日 时 分 8、 确认工作负责人布置的任务和安全技术措施,工作班组人员签名:
9、 工作负责人变动情况:原工作负责人: 离去,变更 为工作负责人
工作票签发人: 年 月 日 时 分
工作人员变动情况:(变动人员姓名、日期和时间)
工作负责人签名:
10、工作票延期:有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名: 年 月 日 时 分
工作许可人: 年 月 日 时 分 11、工作票终结:
11.1工作班组现场所挂的接地线编号 共 组,已全部拆除、带回。 11.2工作终结报告: 终结报告方式 12、备注:
工作许可人 工作负责人 终结报告时间 (1)指定专责监护人: 负责监护:
(人员或地点及具体工作)
(2)其他事项:
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