竣工验收备案申请表

编号：

建 设 工 程 竣 工 验 收 备 案

文 件 申 报 表

本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定进行了竣工验收，条件具备，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。 建设单位： （章） 负 责 人： 年 月 日

绵 阳 市 建 设 委 员 会 制

一、 概 况

工程名称 工程地点 建设单位 设计单位 勘察单位 施工单位 监理单位 建筑面积（㎡） 层 数 结构类型 开工时间 竣工验收 合格时间 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 工程结算造价 （万元） 建设单位项目 负责人 设计项目负责人 总监理工程师 质监站监督员 项目经理 施工员 安全员 施工安全评价 结论 施工许可证号 建设方现场 代表 设计人员 工程监理人员 工程技术负责人 质量员 材料员 建设监理评价 结论

二、 施工单位工程竣工报告

（单位公章） 项目经理： 法人代表： 年 月 日 本栏施工单位应详细填写：已完工程情况、施工管理和技术档案情况、设备安装调试情况、工程质量评定及自查验收情况。

三、 监理单位工程质量评估报告 （单位章） 总监理工程师： 法人代表： 年 月 日

四、勘察单位工程质量检查报告

（单位章） 项目负责人： 法人代表： 年 月 日

五、设计单位工程质量检查报告 （单位章） 项目负责人： 法人代表： 年 月 日

六、工程竣工验收会议结论

该工程于 年 月 日由建设单位组织竣工验收，经各工程建设责任主体单位共同验收，达成一致意见：该工程质量合格，同意交付使用。 建设单位（章） 年 月 日 主 要 竣 工 验 收 人 员 质量 姓 名 工 作 单 位 职 务 职 称 监督人员 建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位等工程建设责任主体单位必须参加竣工验收会议。参会代表本人必须具备相应资格，并对验收结论予以当场签字确认。

七、工程竣工验收报告

（单位章） 项目负责人： 法人代表： 年 月 日 工程竣工验收合格后，由建设单位详细填写本栏，主要内容包括：建设单位执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面评价，工程质量评定、工程竣工验收程序、内容等。

工程竣工验收备案附属文件清审表 竣工验收附属文件清单 备 案 附 属 文 件 1、《建筑工程竣工验收备案文件申报表》（各单位签署完 毕，一式两份） 2、施工许可证（复印件盖宣章） 3、工程质量监督报告 件数 验证情况 备 注 4、规划、消防、城建档案、环保等部门出具的认可 文件或者准许使用文件（复印件盖宣章） 5、建设工程项目施工安全评价书 6、施工单位签署的工程质量保修书 7、施工单位、业主双方认可的“工程决算书”（应经审计 的按有关规定执行） 8、施工单位出具的业主工程款支付说明 9、商品住宅《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》1 份 10、市政基础设施的有关质量和功能性检测资料 本工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫，经验证文件齐全。 经办人： 备注：以上资料除第2、4项外均收原件，各报告、纪要栏

书填写务必清楚工整、内容不够可增附页。

建设工程竣工验收方案申报表

工程名称 建设单位 施工单位 本工程已具备竣工验收条件，并将于 年 月 日 午在工程现场（地址： ）进行竣工验收，竣工验收按以下程序进行： 1、建设、勘察、设计、施工、监理单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况。 2、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。 3、实地察验工程质量。 4、对工程勘察、设计、施工、设备安装和各管理环节等方面作出全面评价，形成经验收组人员签署的工程竣工验收会议纪要。 建设单位（章） 年 月 日 单位 姓 名 职 务 职 称 参 加 验 收 代 表 验 收 监 督 人 员

质 监 站 核 查 意 见

填写表说明：

1、建设单位应在工程竣工验收前3个工作日将此表报送质监站。 2、本表填写报送前应按绵阳市建委《关于加强建筑工程竣工验收管理的若干规定》要求具备以下条件：

（1）完成工程施工图设计和合同约定的各项内容。

（2）施工单位对工程质量进行了检查，确认工程质量符合设计文件及合同要求，符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，并提出了工程竣工报告。 （3）有监理、勘察、设计单位的工程质量检查报告。