困难职工入户调查表

附件2

困难职工入户调查表

填报单位（盖章）:

申请人及家庭成员基本情况

姓名

身份证号码

性别

与申请人关系

民族

政治面貌

户籍性质（农民、居民）

婚姻状况

身体状况（健康、残疾、重病、慢性病）

联系电话

住址

所在单位（或就读学校）

月收入（含工资、养老金、经营性收、出租收入等）（元）

致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女

上学、灾害等其他原因）申请人家庭财产

情况

住房情况: 1、家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭拥有汽车情况:营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车

套，全款

辆。

套。

申请人声明：本人保证所提供的情况属实。

申请人签字：

年

月

日

入户核查员意见：核查员（2人）签字：

年

月

日

;.

.

附件3

职工编号姓名住房类型

困难职工档案表

民族

性别

建筑面积

家庭住址

政治面貌手机号码

身份证号其他联系方式

工作单位

家庭年度总收入

家庭人口出生日期邮政编码

困难类别健康状况工作时间

残疾类别所属行业

单位性质

家庭月人均收入

工作状态婚姻状况企业状况

户口所在地行政区划

劳模类型户口类型是否单亲医保状况

本人月平均收入

是否有一定自救能力

姓名

家庭其他非薪资年收入

家庭主要成员

关系性别政治面貌身份证号

是否为零就业家庭

出生日期健康状况

月收入身份医保状况单位或学校

致困原因(选项)

开户银行

1.家庭成员无劳动能力；6.家庭成员患重特大疾病；

2.有劳动能力而未就业；7.遭受自然灾害；支行名称

附件类型

是

否

3.下岗失业；8.遭受意外事故；附件名称）（确定时间：

4.未参加社会保险；

9.子女上学；银行卡号

5.社会保险待遇落实不到位；10.其他。

备注

附件

建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（

1.低保范围内有劳动能力而未充分就业

五类重点群体

2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保3.支出性生活困难4.城市困难农民工

5.供给侧结构性改革中的困难职工6.其他（注明）

年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项

1.技能培训促就业计划

2.创业援助计划3.阳光就业计划4.职工医疗互助计划5.金秋助学计划6.一帮一结对计划7.送温暖精准化计划8.其他（注明）

“四个一批”措施

1.就业创业发展2.纳入社保制度覆盖

3.纳入大病保险和医疗互助保险保障4.社会救助兜底5.其他（注明）

七个行动计划

备注

审核人

帮扶单位

帮扶责任人

职工签字

录入人

建档人

;.

.

附件4

灵山县总工会困难职工送温暖救助审批表

单位盖章：职工编号姓名

民族

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

困难类别健康状况

残疾类别

工作状态

劳模类型

住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型

家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲

本人月平均收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划医保状况

是否有一定自救能力

姓名

关系

性别

政治面貌

身份证号

出生日期

是否为零就业家庭

健康状况

月收入

身份

医保状况

单位或学校

家庭主要成员

致困原因（签字）

基层工会意见（工会盖章）

签字：

县总工会意见

;.

.

附件5

困难职工解困脱困联系卡

单位（盖章）职工编号家庭住址工作单位家庭主要成员致困原因帮扶任务完成时限帮扶单位

职工姓名

（帮扶责任人存）

性别

出生年月

困难类别

年月底前实现解困脱困联系方式帮扶责任人

困难职工解困脱困联系卡

职工姓名帮扶单位帮扶责任人困难职工所属工会

联络人姓名解困脱困措施选项

1.就业创业发展；4.社会救助兜底；

（困难职工存）

出生年月

性别

职务职务

2.纳入社保制度覆盖；5.其他（注明）：

联系方式联系方式

3.纳入大病保险和医疗互助保险保障；

解困脱困计划选项

备注

1.技能培训促就业计划；5.金秋助学计划；

2.创业援助计划；3.阳光就业计划；

7.送温暖精准化计划；

4.职工医疗互助计划；8.其他（注明）

6.一帮一结对计划；

;.