SL703-2015灌溉与排水工程规范施工质量评定表(修正)

SL703-2015 灌溉与排水工程施工

质量评定表

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1.渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程施工质量评定表 2.渠（沟）道土方开挖单元工程施工质量评定表 3.管槽土方开挖单元工程施工质量评定表 4.渠（沟）道石方开挖单元工程施工质量评定表 5.渠（沟）道土方建筑单元工程施工质量评定表 6．管道土方回填单元工程施工质量评定表 7.渠道衬砌垫层单元工程施工质量评定表 8.渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量评定表 9.渠道保温板铺设单元工程施工质量评定表 10.浆砌石衬砌渠道单元工程施工质量评定表 11.现浇混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表 12.混凝土预制板（槽）衬砌渠道单元工程施工质量评定表 12.渠道沥青混凝土衬砌单元工程施工质量评定表 13.渠道斗（农）门单元工程施工质量评定表 14.蓄水池、水窖单元工程施工质量评定表 15.泵房建筑单元工程施工质量评定表 16.阀门井、检查井单元工程施工质量评定表 17.田间道路路基及路面单元工程施工质量评定表

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18.机井单元工程施工质量评定表 19.水泵单元工程安装质量评定表

20.微灌首部工程设备仪表单元工程安装质量评定表 21.管道单元工程安装质量评定表 22.微灌灌水器单元工程安装质量评定表 23.喷灌设备（机组）单元工程施工质量评定表

24.重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表 25.分部工程施工质量评定表 26.单位工程施工质量评定表

27.单位工程施工质量检验与评定资料核查表 28、单位工程项目施工质量评定表

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1.渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程施工质量评定表

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检验项目 基面清理 渠（沟）基处理 渠（沟）基平整压实 新老渠（沟）堤结合部位 渠（沟）基清理范围 检验方法 观察、测量、查阅施工记录 观察、测量、查阅施工记录 检查、查阅施工记录 测量 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 每边线测点不少于5个点 沿渠（沟）道轴线方向每20～50m量测1个断面 边坡坡度

量测 精选范本

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渠（沟）道土方填筑基础面清理单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 渠（沟）基面表层的淤泥、腐殖土、泥炭等不良土质及草皮、树根、建筑垃圾等杂物全部清除 渠（沟）基内的渗水泉眼、井窖、墓穴、树坑、坑塘、及动物巢穴等的处理符合设计要求 渠（沟）基清理后，应进行平整、压实，压实后的质量应符合设计要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日— 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 基面清理 主 控 项 目 2 渠（沟）基处理 3 渠（沟）基平整压实 4 一 般 项 目 1 2 新老渠（沟） 处理措施符合设计要求 堤结合部位 渠（沟）基清理范围 边坡坡度 满足设计要求，长、宽边线允许偏差不小于0.3m 边坡不陡与设计边坡 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 2.渠（沟）道土方开挖单元工程施工质量评定表

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填表说明

检验项目 渠（沟）道开挖面 渗水处理 弃土区位置、范围、高度 渠（沟）槽底高程 渠（沟）槽中心线 渠（沟）槽底宽 表面平整度 戗台高程 戗台宽度 渠（沟）槽上口宽 渠（沟）槽堤顶高程 渠（沟）道堤顶宽度

观察、测量、查阅施工记录 检查点采用横断面控制，沿渠（沟、管）道轴线方向断面间距不小于20～50m（小型渠道取大值，大型渠道取小值）。各横断面点间距为2～5m（大、中型渠道取大值，小型渠道取小值） 全数检查 检验方法 检验数量 渠（沟）道土方开挖单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料名称 年 月 日--- 年 月 日 合格数 合格率 质量标准 渠（沟）道开挖边坡平整、稳定，且不陡与设计边坡，渠（沟）口线、坡脚线主 控 项 目 1 渠（沟）道开挖面 整齐顺直，渠（沟）底平整，不扰动建基面以下原地基或地基处理符合设计要求。上级渠（沟）道和下级渠（沟）交汇处的渠（沟）坡应平顺连接 2 渗水处理 弃土区位置、范围、高度 渠（沟）槽底高程 渠（沟）槽中心线 渠（沟）道底宽 平面平整度 戗台高程 戗台宽度 渠（沟）槽上口宽 渠（沟）道堤顶高程 渠（沟）道堤顶宽度 开挖渠（沟）底及边坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，建基面清洁无积水 符合设计要求 3 1 允许偏差：±（20～30mm） 2 3 一 般 项 目 4 5 6 7 允许偏差：20～30mm 允许偏差：±（30～50mm） 允许偏差：±（20～30mm） 允许偏差：±20mm 允许偏差：±30mm 允许偏差：±（40～80mm） 8 允许偏差：±（20～30mm） 9 允许偏差：±（50～100mm） 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 施工单位 自评意见 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： 精选范本

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3.管槽土方开挖单元工程施工质量评定表

填表说明

检验项目 管槽开挖面 渗水处理 管槽底高程 管槽深度 槽底宽度 管槽中心线

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检验方法 检验数量 全数检查 观察、测量、查阅施工记录 沿管线方向每50m不少于1个测点 .

单位工程名称 单元工程量 管槽土方开挖单元工程施工质量评定表

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分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 施工单位 施工日期 年 月 日--- 年 月 日 合格率 检查（测）记录 或备查资料 合格数 名称 主 控 项 目 1 管槽开挖应管槽顺直、槽底平整，管槽交汇处应平顺连接，槽底石块杂物应清除，开挖边坡不陡于设计边坡；管槽开挖面 管槽土方开挖基面几管槽表层的淤泥、草皮、树根、杂物等应清除，超挖或扰动已按设计和规范要求处理 渗水处理 管槽底高程 管槽深度 槽底宽度 管槽中心线 渗水妥善引排 允许偏差：±20mm 允许偏差：±20mm 允许偏差：±50mm 允许偏差：30mm 2 一 般 项 目 1 2 3 4 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

4.渠（沟）道石方开挖单元工程施工质量评定表

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检验项目 保护层开挖 建基面 岩体的完整性 地质缺陷处理 渗水处理 弃石渣位置及堆高 渠（沟）槽底高程 渠（沟）槽底宽 渠（沟）槽上口宽 平整度

观察、测量、查阅施工记录 观察、测量、查阅施工记录等 检验方法 观察、测量、查阅施工记录 观察、声波检测（需要时采用） 检验数量 每个单元抽测3处，每处不少于10㎡ 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 检查点采用横断面控制，沿渠（沟，管）道轴线方向断面间距不小于20～50m（小型渠道取大值，大型渠道取小值）。个横断面点间距不大于2m 渠（沟）道石方开挖单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 项次 1 检验项目 保护层开挖 质量标准 浅孔、密孔、少药量火炮爆破 开挖后岩面应满足设计要求，建基2 建基面 面上无松动岩块，表面清洁、无泥垢、油污 爆破不损害岩体的完整性，开挖面 主 控 项 目 4 地质缺陷处理 3 岩体的完整性 无显著凹凸，无松动，无明显爆破裂隙，声波降低率小于10%或满足设计要求 节理。裂隙、断层、夹层或构造破碎带等地质缺陷处理符合要求 地基及岸坡的渗水（含泉眼）已引排或封堵，岩面整洁无积水 符合设计要求 5 渗水处理 弃石渣位置及堆高 渠（沟）槽底高程 渠（沟）槽底宽 渠（沟）槽上口宽 平整度 6 1 一 般 项 目 4 2 3 允许偏差：±（30～50mm） 允许偏差：±（40～100mm） 允许偏差：±（50～100mm） 符合设计要求，允许偏差凸不大于30mm、凹不大于100mm 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 施工单位 自评意见 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 监理单位 复核意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 单位工程质量等级评定为： 精选范本

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5.渠（沟）道土方建筑单元工程施工质量评定表

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检验（测）方法及数量 检验项目 填筑料、含水量 碾压参数 检验方法 观察，查阅料场复查报告、检验报告、设计文件 按试验报告（碾压试验报告）检查、查阅施工记录 检验数量 全数检查 每班至少检查2次 按作业面积每100～200㎡抽检不少于1个点次；小型渠道土方填筑的铺料厚度检测可沿渠道轴线方向每50m或每填筑层不少于1个测点 1次/（100～200m³）， 1次/（1000～5000m³），但每层测点不少于3点 搭接带每单元至少抽测2次 铺填边线应按渠（沟）道轴线长度每20～50m取一个测点 每台班检查2～3次 铺料厚度 量测 粘性土料压实质量 无粘性土压实质量 作业段划分、搭接 土工试验 土工试验 观察、量测 铺填边线 碾压作业程序 渠（沟）槽底高程 渠（沟）槽中心线 渠（沟）槽底宽 表面平整度 戗台高程 戗台宽度 渠（沟）槽上口宽 渠（沟）道堤顶高程 渠（沟）道堤顶宽度 量测 检查 观察、测量、查阅施工记录 检查点采用横断面控制，沿渠（沟，管）道轴线方向断面间距不小于20～50m（小型渠道取大值，大型渠道取小值）。个横断面点间距不大于2m

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渠（沟）道土方填筑单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 填筑料、含水量 质量标准 填筑料符合设计要求，符合施工含水量 压实机具的型号、规格、碾压遍数、碾压速度、碾压振动频率，振幅和加水量应符合碾压试验确定的参数值 允许偏差0～－50mm 压实度和最优含水率符合设计要求，压实度合格率不应低于85%，不合格样的压实度不应低于设计值的96%，且不合格样不应集中分布 相对密度符合设计要求，相对密度合格率不应低于85%，不合格样的相对密度不应低于设计值的96%，且不合格样不应集中分布 土料的压实指标应符合设计要求，最优含水量和最大干密度应通过击试验确定 允许偏差：人工作业＋（10～20）mm；机械作业＋（10～30）mm 碾压机械行走方向应平行于渠（沟）道轴线，相邻作业面的碾迹应搭接。机械碾压不到的部位应采用人工或小型机械夯实 允许偏差：±（20～30mm） 允许偏差：20～30mm 精选范本 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 2 碾压参数 3 主 控 项 目 铺料厚度 粘性土料压实质量 4 无粘性土压实质量 1 作业段划分、搭接 2 一 般 项 目 铺填边线 3 碾压作业程序 4 5 渠（沟）槽底高程 渠（沟）槽 .

中心线 6 7 8 9 10 11 12 渠（沟）槽底宽 表面平整度 戗台高程 戗台宽度 渠（沟）槽上口宽 渠（沟）道堤顶高程 渠（沟）道堤顶宽度 允许偏差：±（30～50mm） 允许偏差：±（20～30mm） 允许偏差：±20mm 允许偏差：±30mm 允许偏差：±（40～80mm） 允许偏差：±（20～30mm） 允许偏差：±（50～100mm） 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

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6．管道土方回填单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 填筑土料 管槽回填 预留沉陷超高 回填作业要求

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检验方法 观察、测量、查阅检验资料、施工记录 观察 观察 观察 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 .

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 管道土方回填单元工程施工质量评定表

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或备查资料 名称 1 符合设计要求，不含杂填筑土料 物及直径大于25mm的石块和直径大于50的土块 按压实工具确定分层铺填，管道基面至管顶以上管槽回填 15cm内必须人工回填，压实指标符合设计要求 预留沉陷超高 回填作业要求 符合设计要求 符合设计要求 主 控 项 目 2 一 般 项 目 1 2 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

7.渠道衬砌垫层单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

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检验项目 单位工程名称 检验方法 单元工程量 检验数量 砂砾石（砂卵石）料垫层 垫层基面 垫层材料 垫层厚度 砂浆垫层 基面 砂浆拌合 砂砾石（砂卵石）料垫层施工方法及程序 砂浆垫层 垫层施工方法和程序 平面平整度

观察、查阅施工资料 观察、查阅施工资料 量测 观察 查阅施工记录 观察 观察 观察 全数检查 全数检查 沿渠道轴线方向每20～50m量测1个测点 全数检查 全数检查 每台班检查1次 每台班检查1次 沿渠道轴线方向每20～50m量测1个测点 渠道衬砌垫层单元工程施工质量评定表

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分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 砂砾石（砂砾石）料垫层 垫层基面 垫层材料 垫层厚度 砂浆垫层 基面 砂浆拌合 砂砾石（砂砾石）料垫层施工方法及程序 砂浆垫层 垫层施工方法和程序 表面平整度 质量标准 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 1 （1） 主 控 项 目 （2） （3） 2 （1） （2） 已验收合格 符合设计要求 偏小值不大于设计厚度的10% 平整坚实，不得有突起 、松动块体、虚土浮渣 符合设计要求 1 一 般 项 目 符合施工规范要求 2 （1） （2） 符合施工规范要求 2m靠尺检测凹凸不超过10mm 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 8.渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量评定表

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填表说明

检验（测）方法及数量 检验项目 膜料 铺膜铺设 膜料接缝 破孔检查 铺膜外观 膜料顶部铺设方式

检验方法 检查产品说明及合格证、检验报告，对照设计文件检查 观察 观察、量测 观察 观察 观察，查阅设计报告 全数检查 沿渠道轴线方向每50m不少于1个测点 检验数量 全数检查 渠道防渗膜料铺设单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 膜料规格尺寸、性能指标符合设计要求 铺设方式及顺序符合设计要求 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 1 2 膜料 铺膜铺设 主 控 项 目 3 焊接缝应紧密平整，焊缝应清晰、透明、无夹渣、气泡、无漏点、熔点；采用电热楔焊接法焊接宽度不少于10mm；采用电烙膜料接缝 铁焊接法焊接宽度不少于50mm。黏接缝应透明，黏合宽度不小于100mm。拼接方法、搭接宽度符合设计要求 已铺膜料破孔全部处破孔检查 理，破孔粘补膜应超出破孔周边10～20cm 铺膜外观 膜料顶部铺设方式 整体铺拼平整，无绷紧，膜下空气应完全排出 符合设计要求 一 般 项 目 1 2 3 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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9.渠道保温板铺设单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 保温板 保温板厚度 保温板铺设 保温板外观 保温板面清理 板面固定

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检验方法 检查产品说明、合格证、检查报告，查阅设计报告 量测 观察 观察 观察 观察 检验数量 全数检查 沿渠道轴线方向每50m不少于1个测点 全数检查 全数检查 .

单位工程名称 单元工程量 渠道保温板铺设单元工程施工质量评定表

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分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 保温板规格尺寸、性能指标符合设计要求 符合设计要求，允许偏差：±（2～3）mm 铺设整齐、平整，紧贴基面，无局部悬空 无缺角、断裂、局部凹凸现象 板面清洁，无土块、杂物等 固定牢固，无局部鼓起、架空现象，固定物不高于板面 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 主 控 项 目 1 2 3 1 保温板 保温板厚度 保温板铺设 保温板外观 保温板面清理 板面固定 一 般 项 目 2 3 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

10.浆砌石衬砌渠道单元工程施工质量评定表

精选范本

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填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 石料 料石、块石 量测、取样试验 检验方法 根据料源情况抽检1组，但每一种材料至少抽检1组 根据料源情况抽检1组 根据料源情况抽检1组 每个单元工程监测点总数不少于3个点 沿护破长度方向每20m检查1处 每10孔检查1孔 沿护坡长度方向每20m应不少于1个测点 每100m³砌体表面至少抽检10处，每处缝长不小于1m 全数检查 厚度及平整度沿渠堤轴线方向每10～20应不少于1个测点 厚度及平整度沿渠堤轴线方向每10～20应不少于1个测点 检查单采用横断面检验数量 石板 卵石 砌筑 料石、块石、石板、卵石砌筑 砌筑质量 排水孔布设 勾缝 清缝 量测、取样试验 量测、取样试验 观察、翻撬或铁钎插检 观察、量测 检查 观察、量测 砂浆初凝前通过压触对比抽检勾缝的密实度，抽检压触深度不应大于0.5m 观察、检查施工记录 量测 勾缝 养护 砌石厚度 衬砌面平整度 料石、块石 石板 卵石 中心线位置 量测 量测 量测 量测 精选范本

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渠底高程 渠道底宽 渠道上口宽 衬砌结构厚度 变形结构缝与填充质量

量测 量测 量测 量测 观察 控制，沿渠道轴线方向每20～50m不少于1个测点 全数检查 浆砌石衬砌渠道单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 检验项目 石料 质量标准 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料 名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 （1） 表面湿润、大小均匀、质地坚硬，不得使用风料石、块石 化石料，单块重量不小于25kg，最小边长不小于20cm 石板 表面湿润、质地坚硬，矩形、表面平整、厚度不小于30mm 表面湿润、质地坚硬，长径不小于20cm （2） （3） 2 卵石 砌筑 主 控 项 目 （1） 自下而上分层错缝砌筑、石块紧靠密实、垫料石、块石、塞稳固、采用水泥砂浆石板、卵石勾缝时，应预留排水孔、砌筑 大块压边，大头朝下，座浆饱满，不得出现通缝、浮石、空洞 石块稳固，无松动，无宽度在1.5cm以上、长度在0.5以上的连续缝；座浆饱满度大于80% 符合设计要求 勾缝前，应先清缝，缝深不小于40mm，用清水洗净，缝槽清洗干净，封面湿润、无残留灰渣和积水 勾缝型式符合设计要求，分次向缝内填充、压实、密实度达到设计要求，砂浆初凝后不得扰动 精选范本 （2） 砌筑质量 （3） 3 排水孔布设 勾缝 （1） 清缝 （2） 勾缝 .

（3） 养护 有效及时，一般砌体养护25d；对有防渗要求的砌体养护应满足设计要求。养护期内表面保持湿润，无时干时湿现象 允许偏差为设计厚度的±10% 用2m靠尺测量，凹凸不超过3cm 用2m靠尺测量，凹凸不超过1cm 用2m靠尺测量，凹凸不超过2cm 允许偏差：20mm 允许偏差：±30mm 允许偏差：±50mm 允许偏差：±60mm 允许偏差：±10%设计厚度 符合设计要求 1 2 （1） （2） （3） 3 4 5 6 7 8 砌石厚度 衬砌面平整度 料石、块石 石板 卵石 中心线位置 渠底高程 渠道底宽 渠道上口宽 衬砌结构厚度 变形结构缝与填充质量 一 般 项 目 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

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11.现浇混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表

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检验（测）方法及数量 检验项目 垫层坡面 模板及其支架 钢筋制安 入仓混凝土料 混凝土振捣 铺料间隙时间 混凝土养护 伸缩缝结构形式及填料 排水孔安装 混凝土表面 中心线位置 渠底高程 衬砌结构厚度 渠道底宽 渠道上口宽 伸缩缝宽度 表面平整度

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检验方法 观察、查阅设计图纸 观察、查阅设计图纸 观察、对照设计文件 观察、查阅施工记录、现场抽样检验报告 在混凝土浇筑过程中全部检查 在混凝土浇筑过程中全部检查 观察 观察 观察、量测 观察 水准仪、全站仪量测 水准仪、全站仪量测 量测 水准仪、全站仪、钢尺量测 量测 钢尺量测 使用2m靠尺或专用工具检查 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 不少于入仓次数的50% 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 检查点采用横断面控制，沿渠（沟，管）道轴线方向断面间距不小于20～50m（小型渠道取大值，大型渠道取小值） .

现浇混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 符合设计要求，预留保护层已挖除，坡面保护完成 满足设计稳定性、刚度和强度要求，表面光洁无污物，平整 数量、规格尺寸、安装位置符合质量标准和设计的要求 无不合格料入仓，如有少量不合格料入仓，就及时处理至达到要求 振捣有次序，无漏振 符合规范要求，无初凝现象 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 垫层坡面 2 模板及其支架 3 主 控 项 目 钢筋制安 4 5 6 7 入仓混凝土料 混凝土振捣 铺料间隙时间 混凝土养护 8 9 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 8 施工单位 符合设计要求，缝形整伸缩缝结构齐、填充饱满密实、表面形式及填料 平整 排水孔安装 符合设计要求 密实、平整、光滑，无混凝土表面 蜂窝、麻面、石子外露和深层裂缝 中心线位置 渠底高程 衬砌结构厚度 渠道底宽 渠道上口宽 伸缩缝宽度 允许偏差：20mm 允许偏差：±（10～30mm） 允许偏差：±5%设计厚度 允许偏差：＋（20～40mm） 允许偏差：＋（30～50mm） 允许偏差：5mm 表面平整度 允许偏差：＋（10～20mm） 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格精选范本 .

自评意见 点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。

12.混凝土预制板（槽）衬砌渠道单元工程施工质量评定表

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填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 垫层板面 混凝土预制板（槽） 预制板（U槽）铺砌 砌缝 伸缩缝结构形式及填料 排水孔安装 中心线位置 渠底高程 渠道底宽 渠道上口宽 伸缩缝宽度 表面平整度 砌缝养护

检验方法 观察、查阅设计图纸 检查产品合格证、检验报告，对照设计文件检查 观察、查阅施工记录 观察、查阅施工记录、检验报告 观察 观察、量测 水准仪、全站仪量测 水准仪、全站仪量测 水准仪、全站仪、钢尺量测 量测 钢尺量测 使用2m靠尺或专用工具检查 观察 检查点采用横断面控制，沿渠（沟，管）道轴线方向断面间距不小于20～50m（小型渠道取大值，大型渠道取小值） 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 混凝土预制板（槽）衬砌渠道单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 符合设计要求，预留保护层已挖除，坡面保护完成 规格尺寸、强度、抗冻（抗渗）性能符合设计要求 平整、稳定，缝线规则、紧密 砂浆（细石混凝土）性能符合设计要求，砌缝饱满密实、平直、宽度一致 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 2 主 控 项 目 3 垫层坡面 混凝土预制板（槽） 预制板（U槽）铺砌 砌缝 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 伸缩缝结构符合设计要求，缝线整齐、形式及填料 填充饱满密实、表面平整 排水孔安装 中心线位置 渠底高程 渠道底宽 符合设计要求 允许偏差：20mm 允许偏差：±（10～30mm） 允许偏差：＋（20～40mm） 渠道上口宽 允许偏差：＋（30～50mm） 伸缩缝宽度 允许偏差：5mm 表面平整度 允许偏差：±（10～20mm） 砌缝养护 砌缝表面保持湿润，无时干时湿现象 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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12.渠道沥青混凝土衬砌单元工程施工质量评定表

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检验（测）方法及数量

检验项目 碾压参数 压实系数 与建筑物连接 封闭层 铺筑厚度 检验方法 测量温度、查阅试验报告及施工记录 量测 观察 观察、查阅施工记录 观察、尺量、查阅施工记录 检验数量 每班2～3次 每100～150㎡检验1组 全数检查 沿渠道轴线方向每50m测1点，但每个验收单元不少于10个点 沿渠道轴线方向每50m测1点 全数检查 沿渠道轴线方向每50m测1组，每组不少于2测点 摊铺碾压温度 碾压方式 平整度

量测 观察 观察、量测 精选范本

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沥青混凝土衬砌渠道单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 符合碾压试验确定的参数值 符合规范要求，压实系数取值范围1.2～1.5 符合规范和设计要求 应均匀一致，无脱层和流淌，满足设计要求 符合设计要求 初碾压温度120～140℃，终碾压温度85～120℃ 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 主 控 项 目 2 3 4 1 2 一 般 项 目 碾压参数 压实系数 与建筑物连接 封闭层 铺筑厚度 摊铺碾压温度 3 先静压1～2遍，再振动压实。压实渠道边坡时，上碾压方式 行振动，下行不振动。小型渠道可采用静压或平面振动器压实 平整度 符合设计要求，或用2m靠尺测量，凹凸不超过10mm 4 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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13.渠道斗（农）门单元工程施工质量评定表

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检验（测）方法及数量

检验项目 基础开挖 检验方法 观察、量测、查阅施工记录 观察、查阅施工检验记录、对照设计文件 量测、查阅施工记录 检验数量 全数检查，每座水闸抽查数量不少于1个开挖断面 全数检查 全数检查 混凝土强度每个单元工程最少抽检1组，混凝土抗冻、抗渗按单元工程抽检数量不少于1组 全数检查 全数检查 全数检查 逐个检查 全数检查 全数检查 同一结构抽查不低于30% 逐个检查 砌体材料及砌筑 闸门，启闭机预埋件及钢筋制安 混凝土浇筑 观察、试验、查阅施工检验记录、对照设计文件 闸室整体预制构件 斗（农）门底板高程 闸门及启闭机设备 闸门启闭 砌体几何尺寸 回填土方 闸底板、闸墩、排架、启闭机梁等结构尺寸（预制构建件中心位置） 闸门、启闭机及止水

量测、查阅施工检验记录 量测、查阅施工检验记录 观察，查阅产品合格证或检验报告，对照设计文件 观察 观察、测量、查阅施工记录 观察、查阅施工检验记录 观察、量测、查阅施工记录 量测、观察 精选范本

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渠道斗（农）门单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 质量标准 或备查资料 名称 合格数 年 月 日-- 年 月 日 合格率 1 2 3 主 控 项 目 4 5 6 7 8 1 2 一 般 项 目 3 基础开挖 砌体材料及砌筑 闸门、启闭机预埋件及钢筋制安 混凝土浇筑 闸室整体预制构件 斗（农）门底板高程 闸门及启闭机设备 闸门启闭 砌体几何尺寸 回填土方 闸底板、闸墩、排架、启闭机梁等结构尺寸（预制构建件中心位置） 符合设计要求 符合设计要求 按设计要求安装到位 符合设计要求 安装埋设符合设计要求 符合设计要求 型号、规格、性能参数等符合设计要求 启闭灵活、止水密封机密 允许偏差：±20mm 符合设计要求 允许偏差：±10mm 4 闸门、启闭机及止水 闸门、启闭机及止水安装牢固，门体平整、无喷射状漏水 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分施工单位 自评意见 布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的监理单位 复核意见 合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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14.蓄水池、水窖单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 建筑材料 集流工程 管道位置布设 顶盖与路面高差 硬化集流面尺寸、厚度 蓄水池（水窖）垫层 池（窖）边墙、盖板钢筋混凝土浇筑 蓄水池、水窖的长度、宽度、深度（内径） 池（窖）底高程

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检验方法 查阅检验资料、查看设计文件、施工记录 观察 观察、查看设计文件 水准仪 量测 观察、量测 观察、量测 钢卷尺 水准仪 检验数量 全数检查 全数检查 逐座 逐座 逐处 逐座 逐座 逐座 逐座 .

蓄水池、水窖单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 质量标准 性能指标符合设计要求 集流面坡度、汇流沟、截水沟位置等符合设计要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 建筑材料 主 控 项 目 2 集流工程 3 引水管、出水管、排水管、溢水管与透气孔管道位置布设 等管道位置布设符合设计要求 顶盖与路面高差 硬化集流面尺寸、厚度 允许偏差：±10mm 符合设计要求 4 1 2 一 般 项 目 蓄水池（水窖）垫层厚度与范围、浇垫层 筑符合设计要求 配筋正确，尺寸符合池（窖）边墙、设计要求，混凝土浇筑盖板钢筋混凝符合施工规范规定与土浇筑 设计要求 蓄水池、水窖的长度、宽度、深度（内径） 池（窖）底高程 允许偏差：±20mm 3 4 5 允许偏差：±10mm 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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15.泵房建筑单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 墙面 室外 大角 散水 屋面 门窗品种规格及安装 内、外墙装饰材料 屋面 室内 机组安装高程 平整度（主体） 垂直度 泵房尺寸（长、宽、高） 回填土干容量

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检验方法 观察 观察 观察、查阅设计文件和施工记录 观察、查阅设计文件 观察、查阅施工记录 观察、查阅设计文件和施工记录 观察、查阅设计文件和施工记录 观察 水准仪、全站仪 使用2m靠尺或专用工具检查 使用钢尺、全站仪或专用工具检查 钢尺 查阅检验报告 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 不少于3个测点 不少于3个测点 .

泵房建筑单元工程施工质量评定表

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 项次 检验项目 质量标准 墙面平整，缝面光滑，宽深一致，无通缝，无缺棱掉角 顺直 表面平整，坡度符合设计要求 屋面平整，防水层牢固，细部符合设计要求 门窗品种规格及安装符合设墙面 1 室外 大角 散水 2 屋面 主 控 项 目 4 5 内、外墙装饰材料 屋面 3 门窗品种规格及安装 计要求，门窗框体与墙体嵌填密实，无变形。门窗开启灵活，玻璃、油漆、小五金符合设计要求 符合设计要求 屋面平整，防水层牢固，细部符合设计要求 墙面、地面平整、光洁，无空鼓裂缝 允许偏差：±15mm 允许偏差：±5mm（清水墙） 允许偏差：±8mm（混水墙） 允许偏差：±3° 允许偏差：±20mm 回填土干容量合格率大于90%，不合格点不集中 6 7 1 一 般 项 目 4 2 3 室内 机组安装高程 平整度（主体） 垂直度 泵房尺寸（长、宽、高） 回填土干容量 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 施工单位 自评意见 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不监理单位 复核意见 合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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16.阀门井、检查井单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 砖、砂浆质量 砌筑方法 埋件、预留孔 砌缝 砂浆抹面 控制阀门 阀门井、检查井尺寸 井盖与地面高程差 非路面 路面

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检验方法 观察、查阅检验记录 观察 观察 观察、查阅施工记录 观察、查阅施工记录 观察、操作及查阅产品证明 使用钢尺、全站仪 使用钢尺、全站仪、水准仪 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 每单元检测不少于3眼 每单元检测不少于3眼 .

阀门井、检查井单元工程施工质量评定表

精选范本

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 砖、砂浆质量 砌筑方法 埋件、预留孔 砌缝 砂浆抹面 控制阀门 阀门井、检查井尺寸 井盖与地面高程差 非路面 路面 允许偏差：±20mm 允许偏差：±5mm 质量标准 砖、砂浆强度等级符合设计要求 砌法正确、上下错缝内外搭砌 位置、尺寸符合设计要求 砂浆饱满、灰缝平整 抹面无空鼓、裂缝 阀门启闭灵活，密封良好 允许偏差：±20mm 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 2 主 控 项 目 3 4 5 6 1 2 （1） （2） 一 般 项 目 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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17.田间道路路基及路面单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 筑路土料 坡度 弯道连续 轴线 排水沟布置 压实干密度 泥结石路面碎石、粘性土质量 泥结石路面碎石级配、最大粒径 泥结石路面泥浆质量 砂石路面砂石级配、最大粒径 砂石路面砂石铺筑 路面平整度 路面中心线 路面高程 铺料厚度 路面宽度 路面横向坡度

检验方法 观察、查阅设计文件、施工记录 观察 观察 观察 观察、查阅设计文件施工记录 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅检测报告 观察、查阅设计文件施工记录 使用钢尺、全站仪、 使用钢尺、全站仪、水准仪 使用钢尺、全站仪、水准仪 使用钢尺、全站仪、 使用钢尺、全站仪、水准仪 每100m检测点数不少于3个断面 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 每100m监测点不少于3个断面 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 精选范本

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田间道路路基及路面单元工程施工质量评定表

精选范本

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 施工日期 检查（测）记录 或备查资料名称 年 月 日-- 年 月 日 合格数 合格率 项次 1 2 3 4 5 6 主 控 项 目 8 7 检验项目 筑路土料 坡度 弯道连续 轴线 排水沟布置 压实干密度 泥结石路面碎石、粘性土质量 泥结石路面碎石级配、最大粒径 泥结石路面泥浆质量 砂石路面砂石级配、最大粒径 砂石路面砂石铺筑 路面平整度 路面中心线 路面高程 铺料厚度 路面宽度 路面横向坡度 质量标准 筑路土料满足设计要求 纵、横向坡度均匀 弯道连续平顺 轴线顺畅 布置合理 不小于设计值 石料强度等级不低于3级，较高黏性的土，塑性指数宜为12～15 级配符合设计要求，最大粒径不大于4cm 按水土0.8:1～1:1（体积比）进行控制，黏土用量不宜超过混合料总重的15%～18% 级配符合设计要求，最大粒径不大于8cm 碾压密实，无局部凹凸 满足设计要求 允许偏差：30mm 允许偏差：0～＋20mm 允许偏差：0～＋20mm 允许偏差：0～＋10mm 1.5% 9 10 11 12 1 2 3 4 5 施工单位 自评意见 一 般 项 目 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,监理单位 复核意见 且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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18.机井单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 井壁管、滤水管、砾料等质量 检验方法 检查产品说明及出厂合格证，查阅设计报告 观察、量测、查阅施工记录 观察、查阅施工记录 抽水试验 观察 观察、量测、查阅施工记录 量测 观察 量测 量测 量测 每眼井 每眼井 检验数量 井位、井深和井径 洗井 机井出水流量 下管 填砾 滤水管安装位置 井口封闭 井孔倾斜度 出水含沙量 井内沉淀物高度

精选范本

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机井单元工程施工质量评定表

精选范本

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单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检验项目 井壁管、滤水管、砾料等质量 井位、井深和井径 洗井 机井出水流量 下管 质量标准 合格 优良 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日-- 年 月 日 检查（测）记录 或备查资料 合格数 合格率 名称 1 主 控 项 目 符合规范规定和设计要求 符合设计要求 洗井犯法、抽水程序符合规范要求 不小于设计出水流量 清孔、滤水管长度及下管保护、连接及密封质量符合规范要求 连续均匀沿管四周填入，填入量符合计算体积 允许偏差：允许偏差：±300mm ±200mm 符合设计和规范要求 允许偏差：≤2° 允许偏差：≤1° 2 3 4 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 填砾 滤水管安装位置 井口封闭 井孔倾斜度 出水含沙量 井内沉淀物高度 小于1/20000体积比 不大于设计井深的5% 施工单位 自评意见 主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 监理单位 复核意见 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。 精选范本

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19.水泵单元工程安装质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 水泵及电机 外观质量 主、从动轴中心 主、从动轴中心倾斜 泵体纵横向水平度 立式泵泵轴与电动机轴心线偏心 立式泵泵轴与电动机轴心线倾斜 立式泵泵座水平度 电机绝缘、接地 启动前检查

精选范本

检验方法 观察、查阅产品合格证、检验报告等，对照设计文件 观察 钢板尺、百分表、塞尺 水平仪 游标卡尺、钢板尺、百分表、塞尺 钢板尺、百分表、塞尺 水平仪 量测 观察 检验数量 全数检查 全数检查 均布，不少于4个点 均布，不少于4个点 全数检查 全数检查 .

水泵单元工程安装质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 项目 单元工程安装质量（见安装质量检查表） 单元工程量 安装单位 安装日期 主控项目 合格数 优良数 年 月 日— 年 月 日 一般项目 合格数 优良数 各项试验和试运转符合本标准和相关专业标准的规定 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单元安装单位自评意见 工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，监理单位意见 单元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：主控项目和一般项目中的合格数是指达到合格以上质量标准的项目个数。 注2：检验项目优良标准率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。 注3：对隐蔽工程单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意见并签字，具体要求应满足SL176《水利水电工程施工质量验收与评定规程》的规定。 注4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位结算计量的依据。 精选范本

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水泵单元工程安装质量检查表

编号： 日期：

分部工程名称 安装部位 安装单位 项次 检验 项目 允许偏差/mm 型号、规格、流量、扬程及额定电压、功率符合设计要求，具备产品生产许可证、质量合格证、安装使用说明书和出厂质量检测报告 表面的防锈防腐层应完整、无损伤，标示清楚，包装符合规定且外观质量 配件齐全。设备不应有缺件。损坏和锈蚀等情况，管口保护物和堵盖应完好 主、从动轴中心 主、从动轴中心 泵体纵横立式泵体允许偏差：0.10mm 允许偏差：0.2mm/m 允许偏差：允许偏差：0.08mm 允许偏差：0.1mm/m 允许偏差：0.08mm/m 允许偏差：0.10mm 单元工程名称 安装内容 安装日期 实测值/mm 1 2 3 … 年 月 日— 年 月 日 合格数 优良数 质量标准等级 1 水泵及电机 主控项目 2 3 4 1 向水平度 0.1mm/m 泵轴与电动机轴心线偏心 立式泵体允许偏差：0.15mm 2 一般3 项目 泵抽与电动机轴心线倾斜 立式泵泵电机绝启动前检查 允许偏差：0.5mm/m 允许偏差：允许偏差：0.2mm/m 允许偏差：0.08mm/m 4 5 6 座水平度 0.1mm/m 缘、接地 格规定 电机外壳必须接地，绝缘电阻合盘车灵活，无阻滞、卡住现象，无异常声音 精选范本

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检查意见： 主控项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 一般项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 检验人 （签字） 年 月 日 安装 单位 （盖章） 年 月 日 监理 工程师 （签字） 年 月 日 监理 单位 （盖章） 年 月 日

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20.微灌首部工程设备仪表单元工程安装质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 安全、监测、保护装置 水压试验 过滤器、施肥罐、阀门、仪表外性能符合性 过滤器、施肥罐、阀门、仪表外观质量 过滤器、施肥罐、阀门、仪表安装 过滤器、施肥罐、阀门、仪表本体的水平度 过滤器、施肥罐本体的垂直度

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检验方法 试验、检测 水压试验设备、压力计 查阅产品合格证、出厂质量检测报告，对照设计文件 观察 观察 水平仪或U形水平管 吊垂线、钢板尺、钢卷尺 检验数量 逐座 逐座 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 .

微灌首部工程设备仪表单元工程安装质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 项目 单元工程安装质量（见安装质量检查表） 单元工程量 安装单位 安装日期 主控项目 合格数 优良数 年 月 日— 年 月 日 一般项目 合格数 优良数 各项试验和试运转符合本标准和相关专业标准的规定 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单元安装单位自评意见 工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单元工监理单位意见 程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：主控项目和一般项目中的合格数是指达到合格以上质量标准的项目个数。 注2：检验项目优良标准率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。 注3：对隐蔽工程单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意见并签字，具体要求应满足SL176《水利水电工程施工质量验收与评定规程》的规定。 注4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位结算计量的依据。

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微灌首部工程设备仪表单元工程安装质量检查表

编号： 日期：

分部工程名称 安装部位 安装单位 项次 检验 项目 1 安全、监测、保护装置 单元工程名称 允许偏差/mm 合格 优良 1 安装内容 安装日期 实测值/mm 2 3 … 年月日— 年月日 合格数 优良数 质量标准等级 整定准确、灵敏、可靠，符合技术文件的规定 压力达到系统设计工作压力1.25 主控项目 2 水压试验 倍，保压10min，设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 过滤器、施肥3 罐、阀门、仪表性能符合性 过滤器、施肥1 罐、阀门、仪表外观质量 过滤器、施肥2 一般项目 3 罐、阀门、仪表安装 过滤器、施肥罐本体的水平度 过滤器、施肥4 罐本体的垂直度 过滤器、施肥罐、阀门、仪表及连接件的材质、规格、性能指标符合设计要求 内外壁平整，无裂纹、明显的凹陷、沟纹等。金属壳体的锈防腐层应完整、无损伤；塑料制品表面色泽均匀 应按水流方向标记安装，不得反向。安装平顺、位置合理、表面整洁，与管道或其他设备的连接应满足拆卸维修的要求 ≤L/100mm ≤10mm ≤H/1000mm且不超过10mm ≤5mm 检查意见： 主控项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 一般项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 检验人 （签字） 年 月 日 安装 单位 （盖章） 年 月 日 监理 工程师 （签字） 年 月 日 监理 单位 （盖章） 年 月 日 精选范本

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21.管道单元工程安装质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量

检验项目 管道轴线 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连接的预埋管出口位置 水压试验 管材、管件 胶圈、黏接剂 胶圈密封柔性连接 管口封堵

检验方法 钢丝线、垂球、钢卷尺、经纬仪 钢板尺、钢卷尺 水准仪 钢板尺、钢卷尺 水压试验设备、压力计 检查产品合格证、出厂检验报告，查看设计文件 检查产品合格证、出厂检验报告，查看设计文件 观察、量测 观察 检验数量 沿管道轴线每50m管道检验1处 沿管道轴线每50m管道检验1处 沿管道轴线每50m管道检验1处 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 精选范本

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管道单元工程安装质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 项目 单元工程安装质量（见安装质量检查表） 单元工程量 安装单位 安装日期 主控项目 合格数 优良数 年 月 日— 年 月 日 一般项目 合格数 优良数 各项试验和试运转符合本标准和相关专业标准的规定 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单安装单位自评意见 元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单元监理单位意见 工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：主控项目和一般项目中的合格数是指达到合格以上质量标准的项目个数。 注2：检验项目优良标准率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。 注3：对隐蔽工程单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意见并签字，具体要求应满足SL176《水利水电工程施工质量验收与评定规程》的规定。 注4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位结算计量的依据。 精选范本

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管道单元工程安装质量检查表

编号： 日期：

分部工程名称 安装部位 安装单位 检验 项目 合格 允许偏差 ：30mm 允许偏差 ：±20mm 允许偏差 ：20mm 允许偏差 ：±10mm 允许偏差/mm 优良 允许偏差 ：20mm 1 单元工程名称 安装内容 安装日期 实测值/mm 2 3 … 年 月 日— 年 月 日 合格数 优良数 质量标准等级 项次 1 管道轴线 管道出口位置 管道中心线高程 与设备连2 允许偏差 ：±10mm 3 允许偏差 ：±10mm 4 接的预埋管出口位置 允许偏差 ：±5mm 主控项目 对灌溉工程，塑料管道试水压力应为管道系统设计工作压力（含水锤压力），保压时间不应小于1h，管道试水时，环境气温应不低于5℃；对喷灌工程，高密度聚乙烯塑料管道（HDPE）试验压力不应小于管道设计工作压力的1.7倍；低密度聚乙烯塑料5 水压试验 管道（LDPE、LLDPE）试验压力不应小于管道设计工作压力的2.5倍，其它管材的管道试验压力不应小于管道设计压力的1.5倍。试验压力保压10min；对微灌工程，试压的水压力不应小于管道设计压力的1.25倍，并保持10min。设备仪表工作正常，连接管路密封良好、无渗漏 1 管材、管件 胶圈、黏接剂 胶圈密封柔性连接 管口封堵 规格、性能符合设计要求 一般项目 2 性能、卫生、化学指标等符合设计要求 承口内侧和插口外侧干净，橡胶圈压缩均匀，插入长度符合设计要求 紧密可靠 3 4 检查意见： 主控项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 一般项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 监检验人 （签字） 年 月 日 安装 单位 （盖章） 年 月 日 理 工程（签字） 年 月 日 监理 单位 （盖章） 年 月 日 精选范本

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师 22.微灌灌水器单元工程安装质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量 检验项目 灌水器间距 灌水器压力流量符合性 灌水器外观质量 灌水器安装 灌水器安装整体性

检验方法 钢卷尺量测 检查产品合格证，出厂检验报告，查看设计文件 观察 观察 观察 检验数量 灌水器数量的2%或不超过50个 灌水器数量的2%或不超过50个 灌水器数量的2%或不超过50个 全数检查 全数检查 精选范本

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微灌灌水器单元工程安装质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 项目 单元工程安装质量（见安装质量检查表） 单元工程量 安装单位 安装日期 主控项目 合格数 优良数 年 月 日— 年 月 日 一般项目 合格数 优良数 各项试验和试运转符合本标准和相关专业标准的规定 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单安装单位自评意见 元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单监理单位意见 元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：主控项目和一般项目中的合格数是指达到合格以上质量标准的项目个数。 注2：检验项目优良标准率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。 注3：对隐蔽工程单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意见并签字，具体要求应满足SL176《水利水电工程施工质量验收与评定规程》的规定。 注4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位结算计量的依据。 精选范本

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微灌灌水器单元工程安装质量检查表

编号： 日期：

分部工程名称 安装部位 安装单位 项次 1 主控项目 检验 项目 灌水器间距 灌水器 允许偏差/mm 合格 允许偏差：±5%设计值 单元工程名称 安装内容 安装日期 实测值/mm 1 2 3 … 年月日— 年月日 合格数 优良数 质量标准等级 优良 允许偏差：±3%设计值 微喷头、滴头、滴灌管（带）等材质、规格、型号、工作压力、设计流量等符合设计要求 内外壁平整，无裂纹、明显的凹陷、沟纹等。塑料制品表面色泽均匀一致，光滑平整，不应有气泡、挂料线、毛刺，无明显的未塑化物及穿透性杂质 牢固、平整、镶嵌到位，无漏嵌、翘曲 连接牢固、排列整齐，滴灌管（带）铺设平顺 2 压力流量符合性 1 一般项目 灌水器外观质量 2 灌水器安装 灌水器 3 安装整体性 检查意见： 主控项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 一般项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 检验人 （签字） 年 月 日 安装 单位 （盖章） 年 月 日 监理 工程师 （签字） 年 月 日 监理 单位 （盖章） 年 月 日 精选范本

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23.喷灌设备（机组）单元工程施工质量评定表

填表说明

检验（测）方法及数量 检验项目 喷头安装 固定喷灌支管、喷头间距 绞盘式喷灌机喷头车行走速度和喷幅宽度 滚移式喷灌机平均喷幅宽度和平均喷洒长度 钢索导向平移式喷灌机 机组管路系统耐水压 喷灌设备（机组）压力流量符合性 喷灌设备（机组）外观 喷灌机组安装、调试

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检验方法 钢丝线、垂球量测、观察 钢卷尺、经纬仪 钢卷尺、秒表 钢卷尺 钢卷尺、经纬仪 水压试验设备、压力计 检查产品合格证、出厂检验报告，查看设计文件 观察 观察 检验数量 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 全数检查 .

喷灌设备（机组）单元工程安装质量验收评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 项目 单元工程安装质量（见安装质量检查表） 单元工程量 安装单位 安装日期 主控项目 合格数 优良数 年 月 日— 年 月 日 一般项目 合格数 优良数 各项试验和试运转符合本标准和相关专业标准的规定 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单安装单位自评意见 元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 各试验和单元工程试运转符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格，检验项目优良标准率为 ，其中主控项目优良标准率为 ，单监理单位意见 元工程安装质量验收评定等级为 。 （签字，加盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）意见 （签字，加盖公章） 年 月 日 注 1：主控项目和一般项目中的合格数是指达到合格以上质量标准的项目个数。 注2：检验项目优良标准率=（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数×100%。 注3：对隐蔽工程单元工程和关键部位单元工程的安装质量验收评定应有设计、建设等单位的代表填写意见并签字，具体要求应满足SL176《水利水电工程施工质量验收与评定规程》的规定。 注4：本表所填“单元工程量”不作为施工单位结算计量的依据。

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喷灌设备（机组）单元工程安装质量检查表

编号：日期： 分部工程名称 安装部位 安装单位 项次 检验 项目 允许偏差/mm 合格 优良 1 喷头其轴线基本垂直于水单元工程名称 安装内容 安装日期 实测值/mm 2 3 … 年 月 日— 年 月 日 合格数 优良数 质量标准等级 1 喷头安装 固定喷灌平面，喷头安装应牢固稳定，连接处密封可靠、不漏水 允许偏差：±5%设计值 允许偏差：±5%设计值 允许偏差：±5%额定值 允许偏移量不应大于250mm 2 支管、喷头间距 绞盘式喷灌机喷头车行走速度和喷幅宽度 滚移式喷灌宽度和平均喷洒长度 允许偏差：±3%设计值 3 允许偏差：±3%设计值 主控机平均喷幅项目 4 允许偏差：±3%额定值 允许偏移量不应大于200mm 5 钢索导向平移式喷灌机 机组管路系统耐水压 喷灌设备（机 最大工作压力下保持10min，管件部位不应产生塑性变形和渗漏 规格、型号、压力流量指标符合设计要求 铸件表面无裂纹、砂眼、气孔缩松等；焊接件的焊缝应平整，不应有脱焊、漏焊、裂纹、烧穿、焊瘤和气孔；6 7 组）压力流量符合性 喷灌设备机组外表面涂、镀或化学热一般1 （机组）外观 处理防护层应良好，涂层不项目 应有露底、堆积、夹杂质、流坠和失光等现象；镀层无漏镀、气泡、剥落、锈蚀等现象；化学热处理防护层不 精选范本

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应有锈蚀现象 喷灌机组安装、调试 部件齐全、安装牢固稳定，与供水管连接处应密封无渗漏，试机运行可靠 2 检查意见： 主控项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 一般项目 项，其中合格 项，合格率 ；优良 项，优良率 。 检验人 （签字） 年 月 日 安装 单位 （盖章） 年 月 日 监理 工程师 （签字） 年 月 日 监理 单位 （盖章） 年 月 日

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24.重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 1.自评意见： 2.自评质量等级： 终检人员：（签名） 年 月 日 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日 施工单位自评意见 监理单位抽查意见 抽查意见： 监理工程师：（签名） 年 月 日 1.核定意见： 2.质量等级： 年月日 保留意见人： （签名）年 月 日 (1) 地质编录 □(2) 测量成果 □ (3) 影像资料 口 联合小组核定意见 保留意见 备查资料(4) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □ 清单 (4) 影像资料 口 (5) 其他（） □ 单位名称 项目法人 （建设单位） 监理单位 设计单位 施工单位 运行单位 职务、职称 签名 联合小组成员 注1：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。 注2：备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。

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25.分部工程施工质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 分部工程量 项次 1 2 3 4 5 6 单元工程种类 合计 重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程 工程量 施工单位 施工日期 评定日期 单元工程个数 合格个数 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 其中优良个数 备注 施工单位自评意见 监理单位复核意见 复核意见： 项目法人（建设单位） 认定意见 认定意见： 现场代表： 年 月 日 技术负责人： (盖公章） 年 月 日 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为_______%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程_______个，优良率为_______%。原材料质量_______，中间产品质量_______，主要设备及产品质量_______。质量事故及质量缺陷处理情况： 分部工程质量等级： 质检部门评定人： 项目技术负责人： （盖公章） 年 月 日 分部工程质量等级： 监理工程师： 年 月 日 总监或副总监： (盖公章） 年 月 日 核备意见： 工程质量 监督机构 核备人： 负责人： 年 月 日 年 月 日

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26.单位工程施工质量评定表

工程项目名称 单位工程名称 单位工程量 序号 1 2 3 4 5 6 7 分部工程名称 质量等级 合格 优良 施工单位 施工日期 评定日期 序号 8 9 10 11 12 13 14 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 分部工程名称 质量等级 合格 优良 分部工程共＿＿个，其中优良＿＿个，优良率＿＿%，主要分部工程优良率＿＿%。 外观质量 施工质量检验与 评定资料 质量事故处理情况 观测资料分析结论 施工单位自评 等级： 评定人： 项目经理： (盖公章） 年 月 日 精选范本

应得＿＿分，实得＿＿分，得分率＿＿% 监理单位复核 等级： 复核人： 总监或副总监： (盖公章） 年 月 日 项目法人（建设单位）工程质量监督机构 认定等级： 核定等级： 认定人： 单位负责人： (盖公章） 年 月 日 核定人： 机构负责人： (盖公章） 年 月 日 .

27.单位工程施工质量检验与评定资料核查表

单位工程 名称 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 金属 结构 及启 闭机 中 间 产 品 原 材 料 施工单位 项目 水泥出厂合格证、厂家试验报告 钢筋、管材出厂合格证、厂家试验报告 水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标 粉煤灰出厂合格证及技术性能指标 防水材料出厂合格证、厂家试验报告 止水带出厂合格证及技术性能试验指标 土工合成材料出厂合格证及技术性能试验报告 装饰材料出厂合格证及有关技术性能资料 防渗土工膜、水泥复验报告及统计资料 钢筋、管材复验报告及统计资料 其他原材料出厂合格证及技术性能资料 砂、石骨料及水试验资料 石料试验资料 混凝土试件统计资料 砂浆试件统计资料 混凝土预制件（块）检验资料 闸门出厂合格证及有关技术文件 拦污栅出厂合格证及有关技术文件 启闭机出厂合格证及有关技术文件 压力钢管生产许可证及有关技术文件 闸门、拦污栅压力钢管安装测量记录 金属结构防腐蚀质量检测记录 启闭机安装测量记录 焊接外观检查记录及探伤报告 焊工资格证明材料（复印件） 施工期运行试验记录 精选范本

年月日 份数 核查情况 核定日期 .

项次 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 综 合 资 料 重要 隐蔽 工程 施工 记录 机 电 设 备 项目 产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料 重大设备质量缺陷处理资料 泵站主机泵机组安装测量记录 变电、电气设备安装测试记录 焊缝探伤报告及焊工资格证明 机组调试及试验记录 泵站水力机械辅助设备试验记录 电气设备试验记录 管道试验记录 72小时试运行记录 灌浆记录、图表 造孔灌注粧施工记录、图表 沉入桩施工记录 沉井制作、下沉施工记录 防渗板桩施工记录 防渗铺膜施工记录 基础排水工程施工记录 其它重要施工记录 质量事故调查及处理报告、重大缺陷处理检查记录 工程试运行期观测资料 单元工程质量评定表 分部工程、单位工程质量评定表 施工单位自查意见 自查： 填表人（签名）： 质检部门负责人： （签名并盖公章） 年 月 日 精选范本

份数 监理单位复查结论 复查： 监理工程师（签名）： 监理单位 核查情况 （公章） 年 月 日 .

28、单位工程项目施工质量评定表

工程项目 名称 工程等级 建设地点 主要工程量 开工、竣工 日期 单位工程序号 名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 自 年 月 日 至 年 月 日 单位工程质量统计 个数/个 其中优良/个 项目法人 （建设单位） 设计单位 监理单位 施工单位 评定日期 分布工程质量统计 其中优良/个 优良率/% 年 月 日 单位工程备注 等级 加△者为主要单位工程 优良个数率/% /个 单元工程、分部工程合计 评定结果 本项目单位工程 个，质量全部合格。其中优良工程 个， 优良率 %，主要单位工程优良率 % 项目法人（建设单位）意见 工程项目质量等级： 法定代表人： 质量监督机构核定意见 工程项目质量等级： 负责人： 观测资料分析结论 监理单位意见 工程项目质量等级： 总监理工程师： 监理单位：（公章） 项目法人（建设单位）：（公章） 质量监督机构：（公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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