小学生体检表

2017年在校小学生免费健康体检表

所在学校： 明祖陵小学 班级： 姓名： 年龄：

体检日期 年 月 日 体检单位 明祖陵卫生院 内容 体检项目 kg 一 般 检 查 身高 cm 体重 腰围 cm 体温 ℃ 锻炼频率 体育锻炼 生 活 方 式 每次锻炼时间 1.每天 2.每周一次以上 3.偶尔 4.不锻炼 分钟 1.荤素均衡 2.荤食为主 3.素食为主 4.嗜盐 5.嗜零食 6.嗜糖 饮食习惯 医生签字 口唇：1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列：1正常 2缺齿 3龋齿 4换牙 咽部：1无充血 2充血 医生 签字 医生 签字 医生 签字 口腔 脏 器 功 能 视力 左眼 右眼 （矫视：左眼右眼） 皮肤 1正常 2潮红 3苍白 4黄染 5其他 巩膜 医生 1正常 2黄染 3充血 4其他 签字

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医生 签字 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 佝偻胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 脏 器 功 能 心脏 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 杂音：1无 2有 医生 签字 腹部 压痛：1无 2有 其他： 体 检 结 果 体 格 评 价 及 健 康 指 导 意 见

1、体检无异常 2、有异常： 医生签字： 1、体格评价：1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 2、健康指导意见： 医生签字： 2