２０１２年３月第１９卷第３期 １．４数据处理采用ＳＰＳＳ１１．５软件进行统计学处理， 但情感性较高的康复配合工作。 计数资料用ｘ 检验，计量资料用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为 对于昏迷患者，因常规的互动式情感交流效果不大，故 差异有统计学意义。 采取主动性更强的呼唤护理教育模式。通过多次重复的呼唤， ２结果 加强对神经系统的有效刺激，激活本体的反射机制，加强患 生活满意度方面：护理前满意１ ３例（１５．９％），基本满 者的持续兴奋性。声音可刺激蜗神经产生动作电位，刺激脑 意１０例（１ ２．２％），不满意５９例（７２．０％）；护理后满意 干网状结构上行激活系统，兴奋大脑皮层，使患者产生听觉， ３ ８例（４６．３％），基本满意２２例（２６．８％），不满意２２例 还可调节脑干网状结构和大脑边缘系统的功能，改变大脑皮 （２６．８％）。经过２个月护理，患者生活满意度有较大幅 质的抑制状态，调动大脑皮质的潜在能力，使部分处于功能 度升高，护理前后比较差异有统计学意义（ｘ ＝３３．６６， 可逆状态的脑细胞恢复功能，从而达到促醒的效果。当然， 尸＜０．０１）。神经功能缺损评分方面：护理前（１７．２±４．３）分， 效果与患者颅脑损伤严重程度密切相关。通过２个月护理， 护理后（１ ２。８±３．９）分，护理前后评分比较差异有统计 本组昏迷患者有所减少，提示呼唤式护理有一定临床意义。 学意义（ｔ＝６．８６，Ｐ＜０．０１）。昏迷例数：护理前３４例 从临床统计来看，经过健康指导，患者生活质量满意率有较 （４１．５％），护理后２３例（２８．０％），护理前后昏迷发生率比 大幅度上升，神经功能缺损评分也有较明显改善，提示干预 较差异无统计学意义（Ｘ ＝３．２５，Ｐ＞０．０５）。 效果可能与实施健康指导有关，有待今后进一步研究。 ３讨论 参考文献 随着颅脑外伤患者的日益增多，病情的预后已受到神 【１】 王芳．颅脑外伤病人恢复期的健康教育 ．内蒙古中医药，２０１０， 经病学、精神病学、神经外科学和心理学等多个学科专家的 ２９（１６）：１１９—１２０． 广泛关注ｌ５ｌ。许多患者在伤后恢复期，体力和智力都处于相 【２】 王万利．脑卒中偏瘫患者接受系统康复护理干预对肢体运动功能 及日常生活能力的影响［Ｊ］．中国临床康复，２００５，９（２１）：１４ １５． 对较差的状况。因此，通过饮食调理和功能锻炼，积极恢复 ［３】赵伟，杨敏，郭春妮，等．急性脑血栓形成早期康复护理干预 体力，增强体质。另外，肢体功能康复训练也有助于对神经 的效果分析…．护士进修杂志，２００９，２４（３）：２７６—２７７． 细胞产生有利刺激，对智力恢复有积极意义。智力训练通过 ［４】 关翠萍．康复锻炼配合中药治疗急性脑血栓形成的临床观察【Ｊ１．中 直接刺激患者大脑神经系统，有助于神经功能的重建。而心 国医药导报，２００７，４（２０）：１０８—１０９． 理疏导，除了避免患者产生不良情绪、改善心理应激反应外， 【５】冷迎香．高龄脑血栓患者的康复护理…．中国医药导报，２０１０，７ 还可以对其功能锻炼产生积极影响。我们要充分发挥主体 （１）：１０３—１０５． 性和主动性，根据患者具体情况给予针对性指导。此外，指 （收稿：２０１ １—０９—１９） 导家属加强对患者的情感支持，并承担一部分技术性较低 （发稿编辑：杨海陆） 腹部手术后肠瘘４５例护理要点 包苏娟 （浙江金华市中心医院５２１ ０００） 肠瘘是腹部手术后最严重的并发症之一，一经明确诊 瘘４例（８．９％），阑尾残端瘘３例（６．７％），直肠瘘３例 断即应行禁食、胃肠减压、控制感染、营养支持、纠正内环 （６．７％），回结肠吻合Ｉ＝Ｉ瘘２例（４．４％），输入输出襻吻合口 境紊乱及保持腹腔引流通畅等治疗。我院自２００１年１月 瘘ｌ例（２．２％）。２４例（５３．３％）经手术治疗，其中２２例治 至２０ｌ０年１月共收治肠瘘患者４５例，通过积极治疗和精 愈（１例瘘复发经保守治疗而愈），１例死于感染，１例肝、 心护理，获得满意效果。现将护理要点介绍如下： 胃、空肠破裂合并胫骨骨折患者予肠切除后发生肠瘘，转入 １ 临床资料 我院行肠吻合口修补术等，最终死于严重感染及多脏器功 ４５例中，男３９例，女６例；年龄２５～８３岁，平均５６ 能衰竭；２１例（４６．７％）行非手术治疗，治愈ｌ７例，３例恶 岁。本组肠瘘均为外瘘，其中十二指肠瘘２０例（４４．４％）， 性肿瘤患者死于肿瘤晚期全身衰竭，ｌ例车祸患者死于急性 结肠瘘７例（１ ５．６％），小肠瘘５例（１１．１％），胃肠吻合口 呼吸窘迫综合征及严重腹腔感染。 ７５ 中国乡村医药杂志 ２护理 患者解释营养支持对治疗的重要性，减轻其对置管的恐惧， 腹部手术后发生肠瘘对患者来说是个很 取得患者的配合。置管后２４ｈ内应观察有无气胸、血胸等 并发症。穿刺部位用碘附消毒每日１次，并用无菌敷料覆 盖，观察局部有无感染迹象。在净化台内配制营养液，严 格执行无菌操作，并注意有无配伍禁忌，溶液在２４ｈ内用 微泵匀速输入，输液时不能经该导管抽取血标本或注射药 物，每日更换输液器。观察病情变化，注意有无代谢方面 的并发症，如低血钾、代谢性酸中毒等。遵医嘱抽取血生 ２．１ 心理护理大的打击，尤其是需要再次手术者。对疾病预后和巨额医疗 费用的担忧，以及疾病折磨造成的身心痛苦，易使患者产生 悲观绝望的心理，丧失治疗信心。根据患者的年龄、性别、 文化程度，有的放矢地做好心理护理，耐心讲解与疾病相关 的知识，介绍同类成功病例，讲解现代医学在治疗肠瘘上取 得的进步。鼓励家属多关心、陪伴患者，帮助其树立战胜疾 病的信心，积极配合治疗。本组ｌ例多发瘘患者（系十二指 肠残端瘘和胃肠吻合口瘘）因病程较长，从外院转入后一直 拒绝治疗，意志消沉，甚至企图拔除引流管及输液管。详细 询问后得知，患者为了治病已欠下不少债务，害怕疾病无法 治愈而人财两空。护士及时给予解释、疏导和鼓励，在治疗 护理上尽量考虑患者的经济承受能力，还给患者买日用品， 使其深受感动，逐渐打消顾虑，并积极配合治疗痊愈出院。 ２．２评估渗出液量和性质，监测水、电解质变化肠瘘可 引起大量消化液的丢失（尤其是高位高流量瘘），造成水、 电解质及酸碱平衡紊乱。护理过程中应密切监测患者生命 体征，注意有无皮肤黏膜干燥、口渴、倦怠等脱水症状，准 确记录２４ｈ出入量。了解肠液丢失情况，计算方法是将２４ｈ 腹腔冲洗引流量减去冲人量。瘘口肠液溢出较多时，亦应计算 在内， 博方法为一块毛边纱布（大／Ｊ、为ｌ ×ｌ２Ｃｍ× ） 完全湿透含渗出液ｌ２～ｌ５ｍｌ，一次性棉垫湿透后的重量减 去未使用前的棉垫重量即为肠液渗出量。观察腹腔引流液 及瘘口渗出液的性质，分析肠瘘的部位，便于治疗和护理， 观察腹部体征变化，以了解疾病的转归。动态监测血气分析、 血生化等实验室检查，以了解内环境紊乱纠正情况。 ２．３ 引流管的护理发现肠瘘时腹腔内通常潴留较多积 液，瘘口周围水肿，感染严重，若不及时引流可致腹腔脓 肿及全身性感染，甚至死亡。保持腹腔引流管通畅至关重 要，充分的引流既可控制感染，也有利于肠瘘的愈合 ｛。肠 瘘患者通常有多根引流管，为了明确其所在位置及作用， 护士在每根引流管上做好标记，并妥善固定保持引流通畅。 保持引流管口及瘘口周围皮肤清洁、干燥。本组３例患者 发生瘘口周围皮肤湿疹，通过及时清除流出的肠液、粪便， 局部涂以氧化锌软膏及红外线灯照射后湿疹治愈，未发生 皮肤糜烂。 ２．４营养支持疗法的护理完全胃肠外营养（ＴＰＮ）可 提供人体所需的各种营养素，使小肠瘘的漏出量减少８０％， 使瘘口自然闭合率达到７０％，已成为治疗肠瘘的主要措施 之一。但长期应用ＴＰＮ可发生中心静脉导管并发症，而肠 内营养（ＥＮ）更有利于改善患者的营养状态，维护肠黏膜 的屏障功能。因此，一旦感染得到控制、部分肠道功能恢复， 应及时停用ＴＰＮ，从肠外营养（ＰＮ）＋ＥＮ逐渐过渡到ＥＮ。 ２．４．１ 完全胃肠外营养的护理 中心静脉置管前，应向 ７６ 化标本、测尿糖、收集２４ｈ尿标本测尿素氮计算患者每日 的氮平衡。拨管时常规消毒穿刺点，用敷料轻压数分钟， 并剪下导管头端送培养。本组未发生中心静脉导管及代谢 方面的并发症。 ２．４．２肠内营养的护理对于十二指肠的高位瘘，可从 瘘口插入胃管至空肠，或作空肠造口插管注入流质饮食，利 用瘘以下的小肠段消化吸收。对于低位肠瘘，则需利用瘘以 上的肠段吸收营养，可采用鼻胃管或鼻肠管持续滴入要素 饮食“１。营养液宜新鲜配制，严格保持液体洁净，防止污染。 用量和浓度宜从小到大，可先将１／２浓度的营养液以４０～ ６０ｍｌ／ｈ的速度持续滴注，滴注速度每８ｈ增加２５ｍｌ，直 至达到ｌ００～１２５ｍｌ／ｈ。以后每８ｈ增加滴注液浓度，直至 ３／４浓度或全浓度，达到患者能耐受并满足营养要求的速度 和量。输注前将营养液复温至３７～４０℃，避免温度过低引 起肠道功能障碍。每次滴注前后或检查胃残留液后用温开 水冲洗饲管，以防堵塞，滴完营养液后用无菌纱布包扎管口， 以防细菌污染。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不 良反应，症状轻者可控制滴入量及速度，症状重者暂时停用。 本组５例患者在管饲初期出现轻度胃肠道不适，经控制滴 入速度及减少滴入量后症状缓解。每周测定血清电解质、血 浆白蛋白１次，测定血肌酐、尿素氮、钙、镁、磷２次，病 情稳定后延长监测间隔时间。 ２．５并发症的预防肠瘘患者因高热、禁食、长期卧床、 机体消瘦、抵抗力下降等原因，易出现口腔、皮肤、肺部并 发症，故应做好基础护理。高热者遵医嘱予以物理降温或药 物降温，每４ｈ测体温ｉ次，及时更换浸湿的衣裤、被单。 给予口腔护理每日２次，观察口腔黏膜的变化，预防口腔 炎的发生。长期卧床者可睡气垫床，保持床单清洁、干燥、 平整，定时翻身拍背，按摩受压部位，并用红外线照射，预 防褥疮的发生。指导患者有效咳嗽，每日行肺部叩击、雾化 等物理疗法，以防坠积性肺炎的发生。通过护士的精心护理， 本组病例均未发生上述并发症。 参考文献 ［１】赵伟华．肠瘘病人的护理要点…．中国初级卫生保健，２００７，２１ （５）：７９． （收稿：２０１ １ ｏｇ一２６） （发稿编辑：杨海陆）
