医疗质量安全管理考核标准

（非手术科室100分 手术科室120分） 项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 1、科主任负责质量管理与1、 持续改进工作，建立科室质缺科室质量管理小组及制度扣 目 值 1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 4 量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 1、 2、每月底召开科室质控小组会议每缺一次扣0.5分 质 3 组会议，内容要体现全面、2、 量 管 1、 理 生一次扣0.5分 202、 分 3、严格执行医师法、在未生一次扣0.5分 5 取得执业医师资格，不能独3、 立值班、手术、有创操作 生一次扣0.5分 4、 全过程质量管理，有记录 扣0.5分 未按规定召开科室质控管理小 缺改进工作措施记录每缺一次 发现无资格医师值班每发 发现无资格医师会诊每发 发现无资格医师手术每发 发现无资格医师有创操作 每发生一次扣0.5分 4、积极引进新技术、新业1、 务，有相关培训内容、讨论、训加5分 1 / 26

有开展新技术、新业务工作培 项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 记录和操作规程、有代表科2、 室特色及水平的技术项目 有开展新技术、新业务的讨论 目 值 记录和操作规程加5分 3、 有代表科室特色及水平的技术 项目加5分 5、 有“三基”培训计划 1、无“三基”培训计划扣0.5分 有“三基”操作考核记3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 录 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径 的每一例扣0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例 3 6、临床路径落实规范 扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记 录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.57、重新修订科内常见疾病分 3 诊疗常规各种手术操作常2、未按时限要求制定各种手术操作扣规并落实 0.5分 有“三基”培训落实记2、无“三基”培训落实记录扣1分 2 录 2 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次 扣1分 1、 有运行病历自查情1、无运行病历自查情况记录扣1分 目 值 况记录（每月至少5份） 2、记录不完善扣1分 4 2、有终末病历自查情况记3、无终末病历自查情况记录扣1分 录（每月至少5份） 医 疗 6 3、住院病历书写规范 文 书 15分 4、 5 5、 门诊处方书写规范 0.5分 门诊病历书写规范 4、记录不完善扣1分 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科 室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内， 到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病 历每发生一例扣0.5分 2、门诊病历书写不规范每发生一次扣 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣 0.5分 医 疗 4 服 1、有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 1、无医疗规章制度扣1分 2、无诊疗常规扣1分 3、无技术操作规范扣1分 3 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 有患者入、出重症监护室标4、无患者入、出重症监护室标准及规 准及规范 1、 分 2、 2、有合理使用抗生素的规3、 范，使用抗生素要有用药指药扣1分 征。按分级原则用药，无越未按分级原则用药，有越级用 无用药指征扣1分 范扣1分 缺合理使用抗生素的规范扣1 目 值 务 规 范 20分 6 级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分 持，预防用药要符合规范 5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标 扣0.5分 6.预防用药不规范扣1分 3、合理检查、合理用药、1、 合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱 检查、治疗、用药与临床诊断 不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分 2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 5 与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符一份病历扣0.5分 合药品说明书的规定，病程中有记录 4 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 1、 医师对规范内容不了解抽查每 目 值 一人扣0.5分 4、严格落实临床用血管理2、 5 制度 督查记录及处理措施扣0.5分 3、 病历出科不合格为单项否决病 无合理使用血液和血液制品的 历每一例扣3分 医 疗 核 心 制 1、 三级查房制度： 1、 查房次数不足、查房形式不规 严格落实查房制度，保证查范扣1分 病历中缺三级医师查房记录扣 房次数（住院医师每天查房2、 2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行，危重1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分 度 5 病人床前并记录在交30分 医 疗 核 心 5 制 制度： 员主持的病历讨论扣3分 班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指记录。科主任、副主任医师导作用扣1分 以上每周至少查房1次）有记录。 2、 疑难、危重病历讨论1、 无科主任或副主任医师以上人 5 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 由科主任或副主任医师以2、 病历讨论未按规定进行，未记上人员主持，按规定时间进录于病历扣2分 行讨论并记录于病历中 3、 会诊制度： 1、 会诊医师不具备会诊资格，每 目 值 度 30分 会诊医师应为医疗组长以5 上人员在24小时内完成（平发现一人次扣3分 病历中无会诊记录扣2分 诊）急诊、会诊应在10分2、 钟内到现场 4、死亡病历讨论制度： 1、 死亡病例未讨论扣1分 应在患者死亡1周内讨论，2、 5 由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历3、 中 5、首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专5 范要求，接诊做到合理分流1、 分 讨论时间超过规定期限扣0.5 病历中缺讨论记录扣0.5分 未执行首诊医师负责制每一次 扣0.5分 首诊医师拒绝诊治患者或出现 病专治原则，按科室流程规2、 推诿现象每人次扣1分 对疑难病例，首诊医师未请示 患者。首诊医师不能以任何3、 理由推诿或拒绝诊治患者，上级医师每人次扣0.5分 6 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 如患者病情属其他科室疾4、 病，应转科诊治。在未确定诊医师，未按患者的主要病情收住接受科室前，首诊医师要对相应科室每人次扣1分 患者全面负责 6、晨会与值班交制度： 1、 医师要严守工作岗位，必须早8点未按时晨会交每一 对病情涉及多个科的患者，首 目 值 次扣0.5分 离岗未告知值班护士去向发现 离岗时要向值班护士说明2、 去向，并携带通讯工具，值一次扣0.5分 交本存在漏交或漏接发现 班期间遇有重大抢救、大型3、 手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇5 报。科室建立医师交记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行）交4、 重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交 医 一次扣0.5分 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分 1、医生要熟悉《医疗事故抽查内容： 医生不了解发生医疗差错及事 疗 6 处理条例》内容要求，落实1、 安 科室防范医疗纠纷及事故故后的报告处理程序每人次扣0.57 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 2、 医务人员不掌握紧急封存病历 程序每人次扣0.5分 3、 未及时对发生的医疗差错及事 分 目 值 全 15分 故进行讨论登记每发生一次扣0.5分 4、 医疗差错及事故未及时上报医 务科，每发生一次扣0.5分 2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人2 的管理，并及时填写危重病时上报医务科，每漏报一例扣0.5分 人、大型手术病人报告单、上报医务科 3、认真落实告知制度，充2 分尊重患者权益 分 缺科室急危重患者抢救应急预 4、制定科室急危重患者抢1、 救应急预案，熟练掌握，反5 应迅速，有明确的人员替代2、 制度，并保证联系通讯工具抽查科室人员对急危重患者应 急预案不熟悉每人次扣0.5分 8 / 26

对告知内容不全面，每人次扣0.5 对于科内危重、大型手术病人未及 案扣0.5分 项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 畅通，确保人员按时到位 3、 缺抢救设备操作规程扣1分 目 值 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分 1、严格落实手术审查与审1、 围 手 术 期 管 理 制 度 10 考 核 手 术 科 室 20分 钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml4、 应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停9 / 26

每月抽查5份围手术期病历，批制度 未落实手术审查与批准制度每一 例扣1分 2、术前讨论制度：三、四2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例 级手术要进行术前讨论 扣1分 3、重大、疑难、致残手术3、 及新开展手术，填写《重大手术审批单》 4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分重大、疑难、致残手术及新开 展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分 发现一份不合格的扣一份，扣完为止。 项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 药。 1、 术前：应对患者的诊1、 未严格按照术前准备进行评 目 值 断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 未按规定操作，未及时与家属 和所涉交叉学科。各种知2、 情同意落实到位，手术前6 或委托人进行沟通，告知的不得分。 各项检查无误。择期手术3、术后无手术医师查看病人相关记录 患者，手术医师和麻醉医不得分， 师应在术前一天与患者4、 或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2、 手术过程记录不及时，描述不 清楚酌情扣分。 5、无术后患者评估不得分，无送返病 术中：手术操作规房交接记录不得分。 10 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 3、 术后：观察及时、严 目 值 密，早期发现并发症并妥善处理。 4、 手术全过程应及时、6、 准确地记录在病历中,认析记录不得分。 真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 5、 建立“非计划再次手无“非计划再次手术”相关分术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 1、实行手术四级管理制度。 4 2、建立科室手术医师资格1、 未实行手术分级管理制度的不 得分。 分级授权管理制度与规范，2.发现有违规越级实施手术不得分。 11 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。 3、 未执行审批制度不得分 3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。 目 值 附2： 麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分） 项目 分值 基本要求 科内有主任、质控员组成的缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 提问质控小组成员2人：介绍质量自医疗 质量 质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医查情况；查质控记录：无组织扣3分， 未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 组织 15 疗规章、工作质量、医疗安与 管理 全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 参加临床插管抢救5分钟会诊 内到位，急会诊在10分钟听取手术医师意见，到手术室现场抽急救 10 内到位，平会诊在24小时查，一例未按时完成扣5分。 制度 内到位。 12 / 26

项目 分值 基本要求 严格执行《手术安全核查制缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 度》、《手术风险评估制度》，实地查看或查手术病历5份，无记录手术 10 安全 确记录并签字；发现差错及如差错未登记或未上报一起扣2分，时登记，杜绝医疗事故的发大差错、医疗事故扣10分。 生。 每月主动与临床科室沟通医疗 至少一次，收集反馈意见，查记录资料和到临床科室核实，无资沟通 5 积极解决问题，并提出改进料不得分,工作不到位扣1分/次。 工作 措施。 麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情岗位 5 医师顺利完成手术。如病情发生突变不及时向上级医师或科主任责任 突变，应及时做出判断，并报告扣5分，不及时告知术者扣5分。 向上级医师或科主任报告，同时告知术者。 值班人员坚守岗位，不得擅值班 5 离职守，完成班内所有工制度 作，并做好相关记录。 履行职责一人一次扣2分。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 做到“三步安全核查”，正或执行不到位扣5分；查差错登记本， 13 / 26

项目 分值 基本要求 术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 抽查住院手术病历5份，麻醉单无记麻在48小时完成，一般麻访视 5 醉在72小时内完成，有麻随访 醉并发症及时随访和处理，管理不到位扣3分。 在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。 疑难 危重 5 病例 讨论 麻醉 5 确、清晰，不得有涂改,，记录 正副页一致。 择期手术，术前一天完成与查住院手术病历麻醉同意书5份，缺麻醉 5 谈话 同意录完整，有病人或分。 /和病人近亲属签字。 药品 10 管理 仪器 10 使用 和保养，并有记录。 次扣1分，仪器处于临用状态，有一14 / 26

管理，帐务相符，无过期。 药品不齐全或过期扣2分， 按要求做好仪器使用、维护查记录，无记录不得分，记录不全每 麻醉及抢救药品实行专人品未按要求管理扣2分；抢救 患者谈话，内容全面、麻醉一例不得分；记录不完整，一处扣2 达到扣2分。 组织讨论，并有讨论记录，录不规范每例扣2分。 讨论记录应符合规范。 麻醉记录单记录全面、准抽查手术病历麻醉单5份，一份未能 对高风险择期手术、新开展查疑难病例讨论记录本,发现1例未做的手术或麻醉方法，应及时到扣4分,记录不及时每例扣2分，记 一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵录一份扣2分；访问手术后患者2人， 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 台仪器不处于临用状态扣2分。 扣得分 分 保养 工作 科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三培 基三严考核，合格率100％训 5 （含补考）；科室成立由科考 主任担任组长的领导小组，核 制定培训计划，建立平时培训考核登记本。 继续 医学 5 参学率80％ 教育 查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织 扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。 每降低1个百分点扣0.5分 附3： 医技科室医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分） 项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得目 值 医疗质15 量组织疗规章、工作质量、医疗安未开展工作扣3分，无记录扣2分，全）；自查结果有记录、对记录不齐全扣1分/项。 存在问题有改进措施和意15 / 26

科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自每月1次医疗质量自查（医查情况；查质控记录：无组织扣3分，分 分 项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得目 值 与 管理 技术无书面检查操作规程、常规,每项扣2操10 作规范 仪器使查记录，无记录不得分，记录不全每用10 保养工作 医 疗 会规 诊章 制制 度 度 分 分 见。 有完善的各项技术操作规分，抽查4项操作，每违规操作一项程、常规，并严格执行。 扣2分。 按要求做好仪器使用、维护次扣1分，仪器处于临用状态，有一和保养，并有记录。 台仪器不处于临用状态扣2分。 急会诊10分钟内到位，普现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 5 通会诊根据要求按时到位，及时到位一人一次扣2分，因会诊不并做好相关记录。 及时影响病人诊治不得分。 16 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得目 值 值班人员坚守岗位，不得擅值班制度 分 分 作，若设备发生故障及时汇履行职责一人一次扣2分。 报并做好相关记录。 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科查差错登记本，如差错未登记或未上 离职守，完成班内所有工现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未5 医疗安全制度 主任；大差错及时上报医务报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头10 科，发现医疗纠纷苗头力争处理不及时扣4分，不配合医务科处在科内及时处理；上报医院理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医的纠纷科主任和当事人要疗事故扣10分。 配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。 医疗沟5 通工作 积极解决问题，并提出改进料不得分,工作不到位扣1分/次。 措施。 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，查记录资料和到临床科室核实，无资 17 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得目 值 资料10 管理 等）保管（存）完好，便于扣1分，资料丢失每份扣1分。 查询。 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规报告及时性 检验、心电图、超声影像常现场抽查CT、X光等大型检查者5例，规检查项目自检查开始至检验、心电图、B超常规检查者各2例，10 出具结果≤30分钟；术中冰抽查术中冰冻病理检查病例2例（或冻病理自送检到出具结果根据反馈/投诉意见），以上检查项目，时间≤30分钟。急诊检查自发现一例超时报告结果的扣1分。 检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。 报告单须由具有报告权的报 报告 告单 质 量 审核签发 分 分 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片查登记本，无登记不得分，登记不全 抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合 医师（检验师）签发，报告5 单须有手写签名，签名清晰要求扣2分/份。 易辨认。 18 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得目 值 检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要根据临床和病人投诉，超过允许范围主动与临床联系并进行复扣1分/份；异常结果与临床明显不符查后才可发报告，避免前后或未经临床处置相近两次结果差异较报告准确率 分 分 结果误差较大；落实“危急大，扣1分/份；危急值未及时报告并5 值报告”制度并登记签名；登记扣2分/份。 结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。 除检验科外的其他医技科室考核：检查报告书写规抽查报告单，不符合要求扣1分/张， 范，清晰，诊断明确，无漏误诊、漏诊不得分。 诊、误诊。 科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三 查看原始资料，业务学习缺1次扣2基三严考核，合格率100％分，三基三严未考核扣3分，无组织5 （含补考）；科室成立由科 扣3分，无记录扣2分，无培训计划主任担任组长的领导小组，及登记表扣3分。 制定培训计划，建立平时培训考核登记本。 培训 考核 19 / 26

项分基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得目 值 继续 医5 参学率80％ 学 教育 附4： 药剂科医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分） 分 分 每降低1个百分点扣0.5分 分项目 值 科内有主任、质控员组成的医疗质量组织与 管理 质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自每月1次医疗质量自查（医查情况；查质控记录：无组织扣3分，15 疗规章、工作质量、医疗安未开展工作扣3分，无记录扣2分，全）；自查结果有记录、对记录不齐全扣1分/项。 存在问题有改进措施和意见。 药事管理组织机构健全，职药事10 管理 议记录，记录规范、完整；不齐全扣1分/项。 临床药师参与查房、监测用20 / 26

责明确，有相应的工作、会检查工作记录，无记录扣5分，记录基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 分项目 值 药及药物不良反应。 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 严格遵守药品调剂过程的现场检查或抽查处方，无药师双签字“四查十对”， 并交待姓核对制度 扣1分/张处方，1项未交待扣1分，名、药品、用法、注意事项，5 处方出门差错率<1/10000，后果按有关规定处罚，超标1次扣1中药饮片处方称量误差分。 <5%。 值班人员坚守岗位，不得擅 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未离职守，完成班内所有工5 作，并做好相关记录和交接分。 班记录本。 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差查差错登记本，如差错未登记或未上 履行职责一人一次扣2分，无记录扣3 发错药未造成后果一次扣5分，造成 值医 班疗 制规 度 章 制 度 医疗安全制度 错及时登记，小差错报告科报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头主任；大差错及时上报医教10 部，发现医疗纠纷苗头力争理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医在科内及时处理；上报医院疗事故扣10分。 的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗处理不及时扣4分，不配合医教部处 21 / 26

分项目 值 事故的发生。 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 每月主动与临床科室沟通医疗至少两次，收集反馈意见，查记录资料和到临床科室核实，无资沟通工作 措施。 处方5 管理 取药西药、中成药＜10分钟，等候时间 品及一类精神药品管理实行“五专”管理，无特殊药品管理 帐物不符扣10分，转让、借换、流失和被盗事管理不规范扣2分，并追究原因。无发药签字扣1分/张处5 件发生。精神药品实行“三方，处方不合格扣1分/张。 专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管理。 抗菌5 药物级管理目录，指导临床合理22 / 26

每年修订1次抗菌药物分查原始资料，无记录不得分。 5 饮片＜30分钟。 现场查看，排队超过1分钟扣1分。 好，便于查询。 扣1分，处方丢失每份扣1分。 5 积极解决问题，并提出改进料不得分,工作不到位扣1分/次。 处方有登记、保管（存）完查登记本，无登记不得分，登记不全 分项目 值 管理 使用抗菌药物。 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 科学计划，保证临床供应；不能保证供应严重影响临床工作，扣5 药品5 严把质量，认真验收，做好分。无验收登记扣5分，登记不全扣2购进 登记。 每月进行一次药品质量检查，无发霉、变质药品，无过期失效药品，无假、伪劣药品10 管理 整齐有序，分类摆放，标志药品扣10分，1项不合要求扣1分。 醒目；库房通风排气，做好干湿温度记录，无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品； 设备5 管理 维修及时。 科室每月组织1次业务学培 训 5 考 核 （含补考）；科室成立由科扣3分，无记录扣2分，无培训计划主任担任组长的领导小组，及登记表扣3分。 制定培训计划，建立平时培23 / 26

习，每半年医院组织1次三查看原始资料，业务学习缺1次扣2基三严考核，合格率100％分，三基三严未考核扣3分，无组织 记录不得分，记录不全每次扣1分。 各科室设备运行完好，保养根据科室反映，查保养维修记录，无 药品及医疗用品，药品陈列无自查记录扣2分，发现1种不合格 分。 分项目 值 训考核登记本。 继续 医学 5 参学率80％ 教育 附5： 门诊医疗质量安全管理目标考核标准

（总分 100分） 项目 分值 扣得基本要求 缺陷内容及扣分标准 分 分 每降低1个百分点扣0.5分 基本要求 有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作检查记缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 查质控记录：无组织扣3分，未开展医疗录，包括医疗规章、工作质质量15 量、医疗安全；自查结果有管理 记录、对存在问题有改进措施和意见。 工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 门诊病历书写规范、合格率随机抽查门诊病历、门诊处方各10份， ≥95%、书写率100%， 医疗15 98%。留观病历有观察记录。 处方合格率低于98%扣3分；留观记录文书 特殊检查（治疗）及手术应一次未记扣2分，不规范扣1分。知记录知情同意书，并要求患情同意书无记录扣3分，无签字一次者在门诊工作日志上签字。 扣3分。 查门诊工作日志。病历合格率低于95%门诊处方书写合格率≥扣3分，发现一例未书写病历扣10分；24 / 26

项目 分值 基本要求 遵守《抗菌药物临床应用指缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 抽查申请单、处方及门诊病历，一处合理导原则》、生物制品使用规用药 10 范，严禁医师自己购药销合理药；遵守诊疗规范，按规定检查 开展检查。 填写检查5 申请单 接待病人不得推诿，一旦接首诊诊，负责到底（帮助病人转收集患者及临床各部门的投诉意见，负责10 科、转诊、危重病人请会诊发生一起扣5分。 制 等）。 每周有医疗安全会议，并有查差错登记本，未及时登记一次扣3 医疗10 安全 讨论，一旦发生医疗争议，起扣5分；大差错造成不良后果或医及时上报医教部。 岗位疗事故不得分。 记录；医疗差错有记录、有分；有大差错未上报或未妥善处理一 内容清楚、完整。 扣1分。 各种检查申请单项目齐全，查医技科室申请单30份，1张不合格 不合理扣1分。 做好门诊日志的登记工作，查登记本，无记录扣5分、记录不完 责任10 不拖延、推诿病人，不允许整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5制 服务10 投诉 诉，诊断室应清洁、明亮。 发现一起扣5分，诊断室脏、乱扣325 / 26

有空岗。 分，空岗一次扣5分。 接待热情、工作负责、无投收集临床及患者的投诉电话、信件， 项目 分值 基本要求 分。 缺陷内容及扣分标准 扣得分 分 继续 积极参加继续医学教育参医学 5 学率80％ 教育 每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严查看原始资料，业务学习缺1次扣2培训 10 考核，合格率100％（含补分，三基三严未考核扣3分，无记录考核 考）；制定培训计划，建立扣2分，无培训计划及登记表扣3分。 平时培训考核登记本。

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每降低1个百分点扣0.5分

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