《建设工程竣工验收消防查验情况及意见》

一、工程概况 工程名称 消防查验日期 工程质量监督机构 工程类别 工程地址 竣工验收日期 监督编号 □新建 □改建 □扩建 □装饰装修 □其他 查验范围 二、竣工验收（消防查验）程序 1、建设单位组织，建设、设计、施工、监理、技术服务等单位项目负责人或技术负责人成立验收组； 2、各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各环节执行法律、法规和工程建设消防技术标准的情况； 3、审阅各参建单位提供的消防技术档案和施工管理资料； 4、查验工程实体消防施工质量； 5、完成了工程质量监督机构提出的有关整改意见； 6、形成工程竣工验收消防查验结果意见。 三、验收组织形式 成立以建设单位项目责任人（或项目总监）为组长，各参建单位项目负责人和有关专家参加的验收组。按照验收程序进行验收。 四、消防查验结果 1、已完成经审查合格的消防工程设计文件和合同约定的各项内容；（包括： 消防车道、 救援场地和入口 的设置已完成， 消防电源和水源已开通，消防控制室、 消防水泵房和发配电机房等公共消防设施已施工完毕等） 2、有完整的消防工程技术档案、施工管理资料；（包括：涉及消防的各分部工程的质量验收记录；防火间距、消防车道、 消防救援场地和入口、建筑防爆、防火分区、安全疏散、 消防电梯等检查记录；涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告等） 3、工程涉及消防的各分部分项工程验收合格；施工、设计、工程监理、技术服务等单位确认工程消防质量符合有关标准； 4、消防设施性能、消防系统功能联调联试等内容的检测报告记录完整、 结论合格。 五、建设情况 本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范组织工程竣工验收，消防查验意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。 建设单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 身份证号： 六、经审查合格的消防设计文件实施情况 本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范完成工程设计并参加工程竣工验收，验收意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。 设计单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 身份证号： 七、工程监理情况 本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范对工程实施监理并参加工程竣工验收，验收意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。 监理单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 身份证号： 八、工程施工情况 本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范完成工程施工并参加工程竣工验收，消防查验意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。 消防施工专业分包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 身份证号： 本人承诺已按照国家有关法律法规及标准规范完成工程施工并参加工程竣工验收，消防查验意见为合格。对设计使用年限内的工程质量自愿承担相应终身责任。 施工总承包单位（印章）： 项目经理签名： 年 月 日 身份证号： 九、消防设施性能、系统功能联调试情况 本人承诺消防设施性能、 消防系统功能联调联试等内容的检测报告记录完整、 结论合格，对报告的真实性、完整性负责。 技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 身份证号： 说明：

1.此表由建设单位组织各相关责任单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。有多家单位参与的应全数签字并盖章。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.责任单位应如实填写各项内容，对消防工程竣工验收的真实性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。