医学信息 ２０１０年２月 第２３卷 第２期 植床护理 晚期肿瘤患者临终关怀与护理进展 王雪梅 【摘要】肿瘤严重危害着人类的健康，由于无有效的早期诊断及治疗方法，大多数患者发现时已为晚期肿瘤，无法手术治疗及放 化疗，患者身体上和心理上均受到严重的打击。随着护理事业的不断发展，对晚期肿瘤患者进行临终关怀和身心各方面全方位的 护理起着尤为重要的作用。做好晚期肿瘤患者的护理及・ｌ盏终关怀以减少患者的痛苦，提高患者的生存质量。 【关键词】晚期肿瘤；临终关怀；护理；进展 【中图分类号】Ｒ４７３．７３ 【文献标识码】Ｂ 近年来，随着人类社会物质文明和精神文明建设的发展． 人们对生活水平及生命质量的要求也越来越高。死亡作为人 生旅途的终点，是生命过程即将终结的阶段，晚期肿瘤患者临 终阶段的生命质量开始受到关注与重视。临终关怀（Ｈｏｓｐｉｃｅ— ｃａｒｅ）是人类社会发展和精神文明建设的客观需求，随着生活环 境、方式的转变，肿瘤已成为严重威胁人类身心健康的疾病，晚 期肿瘤患者是临终关怀的主要对象。人类社会的进步和医学 的迅速发展使临终关怀学越来越受到社会的重视。临终关怀 学作为一门新兴的边缘交叉性学科，可为临终患者提供了人性 化的科学护理，使临终患者能舒适、安详、有尊严地走完人生的 最后旅程。晚期肿瘤患者在生理上和精神上都承受着巨大的 痛苦，医护人员为临终患者提供全面的身心照顾与支持，以满 足晚期肿瘤患者生理、心理及社会方面的需求尤为重要的。本 文将对临终关怀与护理的发展和现状、组织实施的方法及展望 作一简要综述。 １ 临终关怀的发展和现状 １．１ 临终关怀的概述：临终关怀是指由社会各层次人员 （包括医护人员、社会工作者、志愿人员、宗教人士和慈善团体 人士等）组成的Ｉ临时团体为临终患者及家属提供的生理、心理 及社会等各方面的支持与照护。 １．２ 临终关怀的起源与发展：临终关怀的起源可追溯到 中世纪西欧的修道院和济贫院。现代的临终关怀组织始于桑 得斯博士１９６７年在英国创办的世界上第一所临终关怀院，此后 多个国家相继出现临终关怀服务。我国起步较晚，１９８８年天津 医学院成立了中国首个临终关怀研究中心 。 １．３我国临终关怀的现状：目前，全国各大城市相继开展 临终关怀服务，临床教学中增添了有关临终护理的教学内容， 标志着我国加入到世界临终关怀研究与实践的行列中来。但 是因临终关怀进入我国时间较短，再加上传统历史文化的束 缚，多数人尚不能理解和接受临终关怀，不利于我国临终关怀 事业的大力发展。 ２临终关怀的组织形式和工作原则 ２．Ｉ 临终关怀的组织形式：临终关怀的组织形式目前主 要有四种：专门的临终关怀机构（设施齐全、配备专业的医护人 员，提供临终关怀的陪伴服务）、居家照料（根据患者病情，医护 人员定期探视）、综合医院内附设的临终关怀病房（充分利用医 院内现有的有力资源）、综合医院里散在各科的临终专用病床。 ２．２临终关怀的工作原则：①适度治疗：晚期肿瘤患者的 基本需求包括保存生命、解除痛苦及无痛苦地离去等三方面。 适度治疗的原则是指不以延长生命过程为治疗目的，而以解除 痛苦、姑息治疗为主。②照护为主：以全面护理为主，提高临终 患者的生命质量，维护患者的尊严。③注重患者的心理变化： 临终患者常会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、受期等五 个心理阶段 ］，要针对性地做好患者的心理护理，使其能正视 现实、坦然面对和接受。④整体服务：为临终患者提供包括生 理、心理、社会等多方面、全方位的服务。⑤人道主义：应充分 理解临终患者，对其要充满爱心及同情心，尊重其权利与尊严。 ３晚期肿瘤患者的生理与心理表现 ３．１ 晚期肿瘤患者的生理表现：晚期肿瘤患者由于单个 或多个器官功能逐渐减退、衰竭，表现为生命体征紊乱（呼吸、 心率、血压的改变）等 ｊ。主要表现为：①癌性疼痛：肿瘤导致 【文章编号】１００６—１９５９（２０１０）０２—０１６７—０２ 的疼痛使患者烦躁不安，呈痛苦面容，是表现最突出的症状；② 呼吸功能减退；③食欲减退、恶心呕吐，胃肠蠕动减慢；④四肢 发绀、皮肤潮冷，循环衰竭；⑤意识模糊，感觉、知觉障碍等：⑥ 肌肉张力减低或消失（表现为大小便失禁，不能进行自主躯体 活动等）；⑦易发生褥疮。 ３．２晚期肿瘤患者的心理特点：晚期肿瘤患者最主要的心 理特征焦虑的心理，焦虑心理是因患者对现实消极的评价导 致 ４ Ｊ。临终患者另一常见的负性情绪是忧郁心理，随着病情的 恶化与加重，主要表现为心情忧郁、消沉、痛苦、失望等。部分 患者不愿接受自己患病的现实而表现为极端否认的心理，表现 为拒绝接受检查与治疗 Ｊ。 ４临终关怀护理的措施 ４．１ 心理护理：护士要做好晚期肿瘤患者的心理护理需做 到以下几点：构建良好的医患、护患关系、医护人员与患者家属 的良好配合、正确掌握患者的心理特点、帮助患者正确认识疾 病并积极配合诊疗、激发患者的生存意识以提高机体的抗病能 力等。应要多与患者沟通交流，理解患者内心深处的悲痛，通 过语言的交流与安慰，耐心倾听患者的诉说，减轻患者的恐惧、 忧郁、悲痛的心理，帮助患者建立最佳的心理状态，提高患者生 存的质量。创造良好的环境，使患者在舒适的环境中度过有限 的时光 。 ４．２ 营养支持：晚期肿瘤患者消化功能减弱，多存在纳差、 恶心、呕吐等症状，应积极给予对症处理，并进行思想教育。指 导患者家属合理进行饮食营养搭配，少量多餐，鼓励患者多进 食。对不能经口进食者，应采用鼻饲或通过静脉补充营养。 ４．３ 基础护理：晚期肿瘤患者呼吸、循环及多脏器功能逐 渐减退或衰竭，需加强病情观察和基础护理。定时为患者翻身 拍背，保持床褥干燥、整洁，做好皮肤护理，防止褥疮及吸人性 肺炎等并发症的发生，提高生存的质量。 ４．４疼痛控制：８０％～９０％晚期肿瘤患者都有不同程度的 疼痛，随着病情的发展疼痛越来越重，必须采取有效的措施减 轻患者的疼痛。具体的止痛措施有：①药物疗法：根据ＷＨＯ制 定的三阶梯疗法给药止痛 ，首选阿司匹林等非麻醉性镇痛 药，其次选用可待因、强痛定等弱麻醉性镇痛药，最后选用吗 啡、哌替啶等强麻醉性镇痛药。对于持续剧烈疼痛，且肌注镇 痛药物无法缓解者，可用镇痛泵持续给药，使疼痛降至最低程 度。按照病情合理选择正确的药物、适当的剂量及给药方法， 注意观察用药的反应。②非药物疗法：包括音乐疗法、安慰剂 疗法、松弛术、针刺穴位止痛等，适当引导使患者转移注意力也 可减轻疼痛。 ４．５对患者家属的关怀：在患者的临终期，家属常比患者 更难接受现实。据调查结果显示：临终患者的家属多存在绝 望、疑虑、恐惧、焦虑等心理，其不良的心理会直接影响到患者 的情绪。医护人员应同情、理解患者家属悲痛与无奈心理，帮 助其克制不良的情绪，在患者面前保持良好的心态，建立相互 依赖、信任与合作的关系 。 ５讨论与展望 临终关怀应给临终者提供综合性的舒适护理，其目的是使 患者在生理、心理、社会等各方面达到最愉快的状态，降低其痛 苦的程度，使临终患者安详地走完人生最后的阶段。在晚期肿 瘤患者的临终关怀与护理中，应以提高患者的生存质量为宗 ．．．——１６７．．．—— 临床护理 ２ｏ１ｏ年２月 第２３＠ 第２期 医学信息 鎏 脑卒中患者吞咽障碍的康复护理 粱珊珊 【中图分类号】Ｒ４７３．７４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００６—１９５９（２０１０）０２－０１６８－０１ 脑卒中是神经科常见的急重症，是一种患病率、致残率、死 训练和体位训练为主，对中度、重度吞咽障碍患者，经基础训练 亡率高的疾病。吞咽功能障碍是脑卒中常见的症状之一，导致 产生一定吞咽能力后方可进行摄食训练。①进食的体位：常用 患者饮水呛咳。吞咽困难、语言障碍，常可引起吸人性肺炎，甚 体位有二种，半卧位：躯干上抬３Ｏ。，头颈前屈，患肩用枕垫起， 至窒息死亡。以往的鼻导管进食给吞咽障碍患者带来诸多不 有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送；坐位：只要患者生命 便，且进食成分单一，常造成电解质紊乱、脱水及营养不良，对 体征平稳，坐起时无体位性低血压反应，就可取坐位进食，这样 预后影响很大。因此，对吞咽功能障碍患者及时进行训练，改 容易引起吞咽反射。②食物的形态：应根据吞咽困难的程度， 善其摄食一吞咽功能，尽快恢复其进食能力是非常必要的。这 本着先易后难的原则来选择，细烂食物最易吞咽，固体食物最 样可以使患者补充足够的营养和水分、增加机体抵抗力、减少 难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸，还要兼顾食物的 并发症的发生。 色、香、味、热量和温度等。③一口量：对患者进行摄食训练时， 首先，要保持口腔卫生及全身状况的改善。保持口腔内清 如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸；过少 洁是预防吸人性肺炎的最基本措施，脱水及低营养状况的改善 则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，正常人一口量约 有助于改善吞咽功能。因此，补液和中心静脉营养是必要的。 ２０ｍｌ，患者一般先以少量开始（３—４）ｍｌ，然后酌情增加。④进 １吞咽障碍的心理护理 食的分配和方法：以早吃好、中吃饱、晚吃少为原则。对舌肌麻 脑卒中患者一般病情较重，躯体功能受损会产生强烈的应 痹至搅拌失灵者，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌 激反应。而心理护理的重要方法之一就是交流，尤其注意与病 根部，引起吞咽反射将食物咽下，对面瘫患者食物从患侧口角 人的情感交流，交流中会发现许多影像患者心理状态的疾病因 掉出来潴留在患者颊部，应让患者用健侧手持匙，把食团放在 素和社会因素。疾病因素是脑卒中患者多数有肢体功能障碍 健侧舌后部或健侧颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合 和语言功能障碍，生活不能自理，情感不能用语言表达，感到康 拢，舌稍缩回附着上腭，然后才能进行咽下运动。训练过程中。 复无望，出现焦虑抑郁、自弃等情绪；社会因素是家庭成员之间 当误吸发生时，现场急救尤为重要。一旦误吸，应拍背协助患 的情感不融合，一旦发病后，得不到家人的关怀，出现自弃、甚 者尽快咯出食物，必要时采取紧急气管镜下取出异物，以挽救患 至厌世的情绪。社会低收人家庭难以负担过多的治疗费用，他 者的生命。 们对疾病的康复，渴望痊愈的要求和其他人是一样的，便在经 ３注意事项 济能力上则有着许多差异，故此病人也易出现焦虑抑郁情绪。 喂食者要有耐心应为患者提供足够的进食时间，选用小金 因此在做好心理护理的同时，还要注意做好其家属的心理思想 属匙喂食，每次视物吞咽后，嘱患者空吞咽几次，把食物全部咽 工作，让患者及其家属知道经过治疗和康复训练，各种功能障 下再进食。告诉患者再进食时不要说话，以免呛咳。如果误吸 碍可得到最大的改善，大部分患者生活能自理，尽可能地争取 液体，让患者上身稍前倾，头稍低于胸口，便于分泌引流。如果 患者及其家属的配合和信任。 患者出现呼吸困难，要及时用吸引器把呼吸道分泌物吸出。进 ２吞咽障碍的严重程度不同多采取下列方法进行治疗 食结束后要清洁口腔，防止食物残留口腔中，同时应鼓励患者 ２．１间接吞咽训练（基础训练）：对中度、重度吞咽障碍患 尽可能自己进食。平时多鼓励患者进行有效的咳嗽，提高气保 者采用间接训练为主，主要包括：①增强口面部肌群运动舌体 护机能。 运动和下颌骨的张颌运动：让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹 急性脑卒中后吞咽障碍带来了极大危害，不但加剧病情的 气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或 发展，还有可能危及生命。实施早期吞咽功能康复治疗及护 阻力运动。②咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、 理，减少了并发症的发生，促进患者早日康复，降低经济负担。 腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。③空吞咽训练：让患者作 空吞咽口水，小冰块及果冻训练，有利于患者吞咽模式的恢复。 作者单位：０７１０００河北省保定市２５２医院神经外 ④呼吸功能训练等。 一科 ２．２直接吞咽训练（摄食训练）：对轻度吞咽障碍以摄食 旨，满足患者的需求、维护其尊严。对患者家属给予安慰与指 理［Ｊ］．临床肺科杂志，２００８，１３（１１）：１５２７—１５２８ 导，并进行适当的死亡教育。临终关怀与护理需要社会、家属 ［４］ 龚丽萍．临终病人的心理特点分析及护理措施［Ｊ］．中国 及医护人员共同配合努力。 医疗前沿杂志，２ｏ０７，９（２）：１７，１２８ 随着经济、生活水平的提高和医疗卫生事业的发展，临终 ［５］ 赵锦秀，赵秀梅，罗羽．恶性肿瘤病人对临终关怀认识及 关怀护理越来越重要。这就要求医务人员奉献爱心，加强自身 需求的调查分析［Ｊ］．西南国防医药，２００９，１９（１）：１５６ 的业务技能的学习。通过加强岗前培训、进行在职继续教育等 —１５８ 多种方式提高护理人员对临终关怀护理的认识和掌握其基本 ［６］ 安海英，孙敬华，赵际起．癌症晚期病人临终关怀的护理 技能。同时加强临终关怀的宣传工作，使社会各阶层都能够认 问题探讨［Ｊ］．护理实践与研究，２００８，５（９）：６５—６６ 识、理解和支持临终关怀事业，必将推动我国临终关怀事业的 ［７］ 孔水英．晚期癌症病人疼痛的临终护理［Ｊ］．全科护理， 大力发展。 ２０ｏ８，６（１０：下旬版）：２７８１—２７８２ 参考文献 ［８］ 黄正梅．晚期肿瘤患者的临终关怀及护理体会［Ｊ］．现代 ［１］ 王琳，张志忠，张中利．从我国现状谈开展临终关怀教育 中西医结合杂志，２ｏ０７，ｌ６（３）：４１５—４１６ 的迫切性［Ｊ］．护理学杂志，１９９５，１０（６）：３７５ ［２］ 毛建军，徐永华．晚期癌症患者５Ｏ例临终关怀护理［Ｊ］． 作者单位：６４６０００四川省泸州市龙马潭区高坝社区卫生 齐鲁护理杂志，２００９，１５（７）：６１—６２ 服务中心综合科 ［３］ 周艳萍，李淑芳，闰晓丽．晚期肺癌患者的临终关怀与护 一１６８一
