监理工作基本表格样式

监理工作基本表格样式

监理表格A1 工程开工报审表 监理表格A1－1 工程复工报审表 监理表格A1－2 施工进度计划报审表

监理表格A2 施工组织设计/施工方案报审表 监理表格A3 分包单位资格报审表 监理表格A4 监理表格A4－1 监理表格A4－2 监理表格A4－3 监理表格A4－4 监理表格A5 ()监理表格A5－1 ()监理表格A5－2 监理表格A5－3 监理表格A6 监理表格A7 监理表格A8 监理表格A9 监理表格A9－1 监理表格A10 监理表格A11 监理表格A12 监理表格A13 监理表格A14 监理表格A15 监理表格A16 监理表格A17 监理表格B1 工序质量报验单 施工测量放线报验表 混泥土浇灌申请表 工程质量问题(事故)报告单 工程质量事故处理方案报审表 月工程款支付报审表 月工程计量报审表 工程计日工计量报审表 工程款变更报审表 监理工程师通知回复单 变更工期报审表 工程索赔报审表

工程材料、设备、半成品进场报验表 主要施工设备进场报审表 单机试车申请表 工程施工联系单

分部/分项工程质量报验单 无损探伤申请报告 无损探伤复探申请报告 不合格工程项目整改情况报告 施工人员资格报审表 工程竣工报验单 监理工程师通知单

监理工作基本表格样式

监理表格B2 总监理工程师指令 监理表格B3 会议纪要 监理表格B4 工程暂停令 监理表格B5 不合格工程项目通知 监理表格B6 焊口返修指令 监理表格B7 无损检测指令 监理表格B8 监理表格B9 监理表格B10 监理表格B11 监理表格C1 监理表格C2 监理表格C3 监理表格C4 监理表格C5 监理表格C5－1 _监理表格C5－2 _监理表格C5－3 _监理表格C5－4 _监理表格C6 监理表格C6－1 监理表格C6－2 监理表格C6－3 监理表格C6－4 监理表格C6－5 监理表格C6－6 监理表格C7 监理表格D1 监理表格D2 焊口无损探伤复探指令 焊口防腐补口指令 监理工程师联系单 监理备忘录 监理工作联系单 监理日志

检验/试验记录登记表 收/发文登记表 监理月报 月工程情况概要 月工程质量控制情况评析 月工程进度控制情况评析 月工程费用控制情况评析 工程质量评估报告 工程质量报告评估目录

输气管道线路工程质量保证资料核查表 分部和分项工程质量评定情况汇总表 监理抽查/见证试验情况汇总及说明 中间交接遗留的整改问题及商定解决办法 工程中间交接验收小组成员名单及分工表 监理工作总结 设计方案审批报告 设计进度调整申请表

监理工作基本表格样式

监理表格D3 设计审查记录 监理表格D4 设计概(预)算审查表 监理表格D5 设计费用支出申请表 监理表格D6 设计文件紧急放行申请表

监理工作基本表格样式

工程开工报审表

表号：A 1 编号： 单位工程名称 致 我单位承担的 工程的准备工作已完成，并已报请通过以下内容： 1. 项目工程施工总进度计划 2.分部、分项工程划分方案 3. 工程施工组织设计/施工方案 4. 施工测量放线报验表 (A4.1) 5. 主要施工设备进场报审表 (A9.1) 6. 申请于 年 月 日开工，请批准。 附件： 1. 项目经理部到岗人员与投标书中的人员名单对照表及联系电话； 2. 工程材料、设备、半成品进场报验表 (A9)； 3. 主要工种施工人员资格报审表（A16）。 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意开工。 不同意开工。 根据下列要求执行： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 合同编号 监理工作基本表格样式

工程复工报审表

表号：A 1.1 编号： 单位工程名称 致 我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。 附：相关证明文件 1． 2． 施工单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 监理单位审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 合同编号 监理工作基本表格样式

施工进度计划报审表

表号：A 1.2 编号： 单位工程名称 致 兹提交 年 月 日 至 年 月 日 的： 1. 工程施工总进度计划 2. 工程施工月进度计划 3. 工程施工周进度计划 请审查，我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。 附：示意图表、说明书共 页。 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意此进度计划。 不同意此进度计划，请按以下之要求修改再报： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 合同编号 监理工作基本表格样式

施工组织设计/施工方案报审表

表号：A 2 编号： 工程名称 致 兹提交： 1. 单项工程施工组织设计 2. 单位工程施工组织设计 3. 分部分项工程划分方案 4. 分项工程施工方案 5. 特殊工程专项施工方案 6. 技术核定 7. 附：技术、工艺方案说明和图表共 页。 本次上报内容已经项目经理部技术负责人审查批准,请予以审核。 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意此施工组织设计/施工方案。 不同意此施工组织设计/施工方案。 按以下之意见修改后再报： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 合同编号 监理工作基本表格样式

分 包 单 位 资 格 报 审 表

表号：A 3 编号： 工程名称 致 根据工程需要，我单位拟请 （单位）进行本工程 专业工程的施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予以审查批准。 附件： 1.分包单位资质材料 份 页 2.分包单位业绩材料 份 页 ①.营业执照复印件 ①.企业介绍 ②.企业资质证书 ②.主要业绩介绍 ③.有关许可证 ③.本项目负责人及主要人员履历表 项目经理部已对其资信审查通过。 施工单位（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 该单位资信满足本工程需要。 该单位资信不满足本工程需要。 请按下列条件重新选择： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主单位（章）： 业主代表： 日期 合同编号 监理工作基本表格样式

工序质量报验单

表号：A 4 编号： 工程名称 合同编号 致 下列工序已完成施工任务，并经项目经理部自检合格，现报请查验，准予后续工序施工。 1 测量放线 2 清理作业带 3 运、布管 4 管线组对、焊接 5 管线补口、补伤 6 管沟开挖 7 管线下沟、回填 8 阴极保护装置安装 9 管线清管、扫线 10 管线试压 11 固定墩制作、安装 12 管线干燥 13 音频检漏 14三桩埋设 15 光缆敷设 16 悬索制作、安装 17防腐补口、补伤 18 道路修筑 地点： 管段号： 工程编号： 完工时间： 附：自检记录 页。 项目经理： 日期： 施工报验人 监理抽查数据及情况记录： 1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共 页，收到时间： 2、 监理意见： 未发现问题，可进行后续施工。 核检未通过，整改后再报。 存在主要质量问题： 监理工程师： 日期： 监 理 员： 日期： 施工报验时间 监理工作基本表格样式

施工测量放线报验表

表号：A 4.1 编号： 工程名称 致 监理单位： 根据合同要求，我单位已完成下表所列工程或部位的施工放线工作，请予查验。 工程或部位名称 附：书面材料共 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位查验结果及结论： 监理工程师： 日期： 监 理 员： 日期： 放 线 内 容 备 注 合同编号 监理工作基本表格样式

混凝土浇灌申请表

表号：A 4.2 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 本工程 部位的钢筋、模板、水电安装 和预埋件等均经报验通过，浇灌的准备工作已就绪，现申请于 月 日 时 至 月 日 时浇灌混凝土，请批准。 配合比 砼预计浇筑量 值班负责人 附件： 材料、设备、半成品进场报验表（A9） 工序质量报验单（A4） 混凝土浇灌施工方案报审表 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 商品砼供应站 设计坍落度 监理单位审核意见： 同意浇灌混凝土。 不同意浇灌混凝土。 按下列要求执行： 。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

工程质量问题(事故)报告单

表号：A 4.3 编号： 工程名称 致 监理单位： 年 月 日 在 （工程部位） 发生 工程质量问题(事故)，现报告如下： 1.经过情况及性质： 2.原因初步分析： 3.已采取的临时应急措施： 待进行现场调查后，再作详细报告，并提交处理方案。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 合同编号 监理工作基本表格样式

工程质量事故处理方案报审表

表号：A 4.4 编号： 工程名称 致 监理单位： 年 月 日 在 （工程部位） 发生 工程质量事故，已于 月 日发出 号 工程质量问题（事故）报告单，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报告于后，请审查。 附：事故详情及处理方案。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意此事故处理方案。 不同意此事故处理方案。 按以下之意见修改后执行： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师/监理员： 日期： 合同编号 监理工作基本表格样式

（ ）月工程款支付报审表

表号：A 5 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 兹申请支付已核定的 年 月 日至 年 月 日完成的工程量（见表 ）月进度款，共计 （大写）元，请审核。 附件：1.工程检验认可证明 共 页。 2.月工程计量报审表。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核结果： 经复核，（本月）付款总额为 （大写）元。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

（ ）月工程计量报审表

表号：A 5.1 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的工程量统计如附表，现报请核定，核定结果将作为我单位申请工程进度（月）付款的依据。 附件：（ ）月工程量统计表和说明共 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核结果： 统计报表号 项目名称 总 计 单位 申报数量 核定数量 简要说明 经复核，本月工程各项合格的可计量工程量如以上核定数，可据此提出本月工程进度 付款申请。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

工程计日工计量报审表

表号：A 5.2 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 根据 指令单，我单位共完成计日工程量如下表，现报请核实并确认。 附件：申报本计日工作量的依据材料共 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 计日工程名称： 人工、材料、机械单位 名 称 核 定 用 量 批准单价 合 价 用 量 总 量 监理单位审核意见： 经核查确认上述申报事项，核定计日工作量总价为 （大写）元，请据此提出本期付款申请。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

工程款变更报审表

表号：A 5.3 编号： 工程名称 致 监理单位： 根据 变更单的要求，我方已实施完成并经验收。 该工程变更共增加工程款总价为 元(大写)， 请审核确认。 附件：1. 工程变更单 页。 2. 工程变更预算清单共 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 经核查确认上述申报事项，核定该项工程变更总价为 （大写）元，请据此提出付款申请。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 项目部投资审定意见： 项目分部投资核查意见： 项目分部（章）： 分部代表： 日期 项目部（章）： 项目部代表： 日期 合同编号 监理工作基本表格样式

监理工程师通知回复单

表号：A 6 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 据 号监理通知的内容，我们已按要求于 年 月 日 完成，请派员复查确认。 情况说明（逐条写明）： 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位复查结论： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

变更工期申报表

表号：A 7 编号： 工程名称 致 监理单位： 根据合同条款第 的规定，由于下述原因，要求变更（延长/缩短）工期， 从原来的 年 月 日 延长/缩短到 年 月 日，共 天， 请予批准。 要求变更工期的原因或理由： 附：书面材料共 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意延长 / 缩短工期 天。 不同意延长 / 缩短工期 天。 按以下意见执行： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主单位（章）： 业主代表： 日期 合同编号 监理工作基本表格样式

工程索赔报审表

表号：A 8 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，要求索赔金额 元（天），请予核准。 索赔理由概述： 附件：1.索赔的详细理由及依据。 2.索赔金额计算明细表。 3．日期索赔天数。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 根据合同条款 的规定， 工程， 由于 的原因，拟: 同意索赔 不同意索赔 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 业主审定意见： 业主单位（章）： 业主代表： 日期 监理工作基本表格样式

工程材料、设备、半成品进场报验表

表号：A 9 编号： 工程名称 致 监理单位： 下列工程用材料、设备、半成品、构配件按合同规定已进场，现申报查验，准予使用。 序号 材料/设备名称 规格型号 数量 生产厂 合格证编号 质保书编号 复验报告编号 进场日期 使用部位 合同编号 附质保资料：出厂合格证、质量证明书、材料复验报告 份 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意上述材料、设备、半成品、构配件进场使用。 不同意序号为 的材料、设备、半成品、构配件进场使用，理由是：

项目监理机构（章）： 监理工程师： 日期： 监理员： 日期：

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主要施工设备进场报审表

表号：A 9.1 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 我单位承担的 工程的下列主要施工用设备、机具及检测设备、工具已按合同规定进场，请查验，准于使用。 1. 主要施工设备、机具 序号 设备名称 规格型号 数量 生产厂 技术性能 进场日期 拟用日期 拟用何处 2. 主要检测设备、工具 序号 设备名称 规格型号 数量 制造厂 校核日期 有效期 附：详细清单 页。 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 同意上述设备、机具进场。 下列设备、机具能力或数量不能满足施工需要，请尽快按施工进度要求 配足后进场： 序号 设备名称 进场技术性能 应配技术性能 进场数量 应配数量 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

单 机 试 车 申 请 表

表号：A 10 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师/监理员： 日期：

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工 程 施 工 联 系 单

表号：A 11 编号： 工程名称 合同编号 致 监理单位： 施工项目经理部（章）： 项目经理： 日期： 监理单位审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 监理工作基本表格样式

分项/分部工程质量报验单

表号：A12 编号： 单位工程名称 分部工程名称 工程编号 分项工程名称 致（监理单位）： （分项/分部工程）已完成施工，按有关规定、验评标准进行了自检，质量等级为： □ 合格； □ 优良，请查验。 附件：1. □ 质量保证资料汇总表 页； 2. □ 预检工程检查记录单 页； 3. □ 隐蔽工程检查记录 页； 4. □ 分项工程质量检验评定表 页； 5. □ 分部工程质量检验评定表 页； 6. □ 其他 页。 专职质量检验员： （签字）： 日期： 年 月 日 施工单位负责人： （签字）： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见： 经检查质量等级：□ 合格； □ 优良； □ 不合格； □ 不符合合同要求。 监理工程师： （签 名） 日 期： 年 月 日 本表由施工单位根据施工情况，在分项或分部工程完工后填报所在监理区段，一式二份，监理单位、施工单位各一份。分项、分部工程不合格时，应发《不合格工程项目通知》。

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无损探伤申请报告

单位工程名称 分部工程 分项工程 申请人 工程编号 分部工程编号 施工机组号 申请时间 年 月 日 表号：A13 编号：

管材规格： 直径： mm； 壁厚： mm； 材质： 桩 号 致（监理单位）： 以下焊口焊接已完，完成时间为 月 日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。 焊口号： （□ RT、 □ PT、 □ UT） 合 计： 道口。 现场监理签收： 时 间： 年 月 日 时 本表由施工单位填报所在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

无损探伤复探申请报告

表号：A14 编号： 单位工程名称 分部工程 分项工程 申请人 工程编号 分部工程编号 施工机组号 申请时间 年 月 日 管材规格： 直径： mm； 壁厚： mm； 材质： 桩 号 致（监理单位）： 以下焊口返修已完，完成时间为 月 日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。 焊口号： （□ RT、 □ PT、 □ UT） 合 计： 道口。 监理签收： 时 间： 年 月 日 时 本表由施工单位填报所在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

不合格工程项目整改情况报告

表号：A15 编号： 单位工程名称 分部工程 分项工程 工程编号 分部工程编号 致（监理单位）： 第 号不合格工程项目通知所列不合格工程，我单位已根据通知要求于 年 月 日完成了整改。 不合格工程项目内容： 整改情况简要说明： 施工单位负责人： （签字）： 日 期： 年 月 日 监理工程师意见： 监理工程师： （签字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工单位在收到不合格项目通知并整改完毕后填报，一式两份，监理单位、施工单位各一份。 监理工作基本表格样式

施工人员资格报审表

表号：A16 编号： 单位工程名称 工程编号 致（监理单位）： 按照特殊工种人员需持证上岗的要求，本工程我公司上岗人员证书登记如下，请核实。 附：人员资格证书复印件（包括项目经理证书、质检员证书、特种工种证书等）。 施工单位项目负责人： （签字）： 日 期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 职称（职务） 岗位（工种） 资格证书号 发证单位 监理工程师核实意见： 监理工程师： （签字）： 年 月 日 此表由施工单位开工前随施工组织设计一起填报监理，一式两份，监理、施工单位各一份。 监理工作基本表格样式

工程竣工报验单

表号： A17 编号： 单单位工程名称 工程编号 致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1. 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2. 符合/不符合我国现行工程建设标准； 3. 符合/不符合设计文件要求； 4. 符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 监理工作基本表格样式

监理工程师通知单

表号: B 1 编号： 工程名称 合同编号 主送： 抄送： 抄报： 页 数： 主题： 内容 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 电 话： 监理工作基本表格样式

总监理工程师指令

表号：B 2 编号： 工程名称 合同编号 致 （施工承包单位）： 工程 项目 / 部位,由于 的原因，并按 的要求进行整改，特此通知。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师： 日期： 电 话： 业主审定意见： 业主单位（章）： 业主代表： 日期 监理工作基本表格样式

会议纪要

表号：B 3 编号： 工程名称 合同编号 会议时间 年 月 日 组织单位 会议主要议题： 1. 2. 3. 参加会议人员签名： 姓 名 单 位 职务/职称 联系电话 备 注 会议地点 主 持 人 会议主要内容及决议：(另附) 签 发 记录整理人 日 期 监理工作基本表格样式

工 程 暂 停 令

表号：B4 编号： 单位工程名称 工程编号 致： 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施停止施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师: 日 期: 监理工作基本表格样式

不合格工程项目通知

表号：B5 编号： 单位工程名称 工程编号 致(施工单位): 现通知你，经试验检查表明 不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为：

故要求对该工程 ○ 拆除 ○ 更换 ○修补 ○ 返工 ○ 检测 ○ 请设计签认。 监理工程师: （签 名） 日 期: 本表一式二份,施工单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

焊 口 返 修 指 令

表号：B6 编号： 单位工程名称 分部工程 施工单位 桩 号 工程编号 分部工程编号 机 组 编 号 管材规格： 直径： mm； 壁厚： mm； 材质： 致（施工单位）： 以下焊口探伤已完，需进行返修，请按返修通知单到指定地点对以下焊口进行返修，并将复探申请及时报监理。 焊口号： （ RT、 UT ） 合 计： 道口 检测监理工程师： （签 名） 时间： 年 月 日 时 施工单位签收人： （签 名） 时 间： 年 月 日 时 由监理工程师根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

无 损 检 测 指 令

表号：B7 编号： 单位工程名称 工程编号 致（检测单位）： 下列焊口已经外观检查合格，请于 年 月 日进行无损（ RT ； UT ）检测。 分部工程 施工单位 材 质 桩 号 分部工程编号 施 工 机 组 规 格 焊口编号： 合计 道 检测监理工程师： （签名） 日 期： 年 月 日 检测单位接收人： （签 名） 日 期： 年 月 日 此表一式两份，检测单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

焊口无损探伤复探指令

表号 ：B8 编号： 单位工程名称 分部工程 施工单位 桩 号 工程编号 分部工程编号 机 组 编 号 管材规格：直径： mm； 壁厚： mm； 材质： 致（检测单位）： 施工单位对以下焊口返修已完，外观检查合格，请到指定地点对以下焊口进行复探，并将复探结果 于 年 月 日 时前报监理。 焊口号： （ RT UT ） 合 计： 道口。 检测监理工程师： （签名） 时间： 年 月 日 时 检测单位签收人： （签 名） 时间： 年 月 日 时 由区段监理工程师根据复探申请下达，一式两份，检测单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

焊口防腐补口指令

表号：B9 编号： 单位工程名称 分部工程 施工单位 桩 号 工程编号 分部工程编号 机 组 编 号 管材规格： 直径： mm； 壁厚： mm； 材质： 致（施工单位）： 以下焊口探伤已完，射线探伤结果合格，请按补口通知单到指定地点进行防腐补口。 焊口号： 合 计： 道口。 监理工程师： （签 名） 时间： 年 月 日 时 施工单位签收人： （签 名） 时间： 年 月 日 时 由区段监理工程师根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份。 监理工作基本表格样式

监 理 工 程 师 联 系 单

表号:B10 编号： 工程名称 合同编号 主送： 抄送： 抄报： 页 数： 主题： 内容: 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师/监理员： 日期： 电 话： 监理工作基本表格样式

监 理 备 忘 录

表号：B 11 编号： 工程名称 合同编号 致 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 监理工程师/监理员： 日期： 电 话： 抄报： 抄送： 监理工作基本表格样式

监理工作联系单

表号：C 1 编号： 工程名称 合同编号 致 单位： 事由： 联系内容： 监理项目机构部（章）： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 主送单位： 抄送单位： 抄报单位： 监理工作基本表格样式

监 理 日 志

表号：C 2 年 月 日 天 气 气 温 最高 ℃， 最低 ℃ 工程名称 合同编号 施工承包方当天施工内容(包括人员、设备等情况)： 监理人员当天工作内容、发现问题及处理结果： 其它事宜： 监理工程师 / 监理员 监理工作基本表格样式

检验/试验记录登记表

表号：C 3 编号： 工程名称 合同编号 检验 序检验 取样报告返试验项目名称 取样人 使用部位 单 位 报告编号 经办人 备注 号 试验 日期 回日期 结果 试验 记录人： 监理工作基本表格样式

收 / 发 文 登 记 表

表号：C 4 编号：

工程名称 合同编号 序号 发文编号 主要内容 时间 发往单位 接收人 备注 填表人： 监理工作基本表格样式

表号：C 5 编号： 工程名称 合同编号 监 理 月 报 第 期 年 月 日 至 年 月 日 建设单位： 施工单位： 监理单位： 总监理工程师： 月报编制人： 日 期： 监理工作基本表格样式

月工程情况概要

表号：C 5.1 编号： 工程名称 合同编号 相关情况登记 本月日历天 设计变更 监理通知单 监理联系单 例会会议纪要 天 份 份 份 份 实际工作日 业主指令单 不合格项目通知单 监理备忘录 专题会议纪要 形象进度情况 序号 工程名称 工程编号 监理对本月工程现场情况的总体评价 本月主要施工内容 天 份 份 份 份 监理工作基本表格样式

月工程质量控制情况评析

表号：C 5.2 编号： 工程名称 合同编号 本月质量控制情况登记 本月共检项目项数 本月抽查试验次数 本月检查分项工程 本月焊接质量 项 次 项 共检项目不合格项数 试验结果不合格次数 其中 合格 项， 优良 项 项 次 拍片总数 ，合格片数 ，一次合格率 ％ 工程质量情况简析（文字或图表） 监理工作基本表格样式

月工程进度控制情况评析

表号：C 5.3 编号： 工程名称 合同编号 本月工程进度情况 本月计划完成至 本月实际完成至 本月提前/滞后天数 本月批准延长工期 天 天 累计提前/滞后天数 预计工程竣工日期 天 天 本月工程进度情况简析（文字、图表） 下月工程进度情况预计和目标 监理工作基本表格样式

月工程费用控制情况评析

表号：C 5.4 编号： 工程名称 合同编号 本月工程费用情况 本月实际完成金额 本月扣除预付款 本月监理批准付款 本月发生批准索赔 万元 万元 万元 万元 累计完成金额占总预算金额 ％ 累计扣除预付款占总预付款 ％ 累计批准付款额 累计发生索赔额 万元 万元 本月工程费用控制情况简析（文字或图表） 预计下月工程发生费用金额 监理工作基本表格样式

表号：C 6 编号： 工程名称 合同编号 工程质量初评报告 建设单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 总监理工程师： 预验收日期： 监理工作基本表格样式

工程质量初评报告目录

表号：C 6.1 编号： 工程名称 合同编号 一. 工程概况 二. 工程预验收经过 三. 工程预验收结论 附件1. 质量保证资料核查记录表 附件2. 分部和分项工程质量评定情况汇总表 附件3. 监理抽查/见证试验情况汇总及说明 附件4. 预验收遗留的整改问题及商定解决办法 附件5.工程预验收小组成员名单及分工表 监理工作基本表格样式

输气管道线路工程质量保证资料核查表

表号C 6.2 编号： 序 应有份实有份核查 项 目 名 称 号 数 数 情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 钢材质量证明书、复验报告 防腐管道质量证明书 焊材质量证明书、复验报告 焊接工艺评定报告 焊工合格证 管道焊缝无损检测报告 管道分段强度及严密性试验记录 补口所用原材料质量证明书、复验报告 聚乙烯电加热片补口承压充压试验记录 10 电火花检漏记录 11 管道埋深及回填记录 12 补口、补伤施工记录 13 管道穿越套管施工记录 14 管道上阀门、法兰、钢丝绳及防腐、保温材料质量证明书、试验记 录 15 管道跨越的墩台基础、锚固墩、塔架结构施工记录 16 牺牲阳极及各种电气材料质量证明书 17 牺牲阳极阴极保护电缆与阳极钢心及管道连接记录 18 外加电流阴极保护电源设备及各种电料、器材质量证明书、验收报 告 19 外加电流阴极保护汇流点连接记录 20 阴极保护所保护的输油、气管道及其设施的防腐绝缘记录 21 管道保护电位记录 22 管道强度、严密性试验记录 23 管道通球、扫线、干燥记录 24 绝缘法兰（接头）测试记录 25 埋地管道防腐层地面检漏报告 26 地貌恢复报告 27 其他资料 核查结果 总监理工程师： 核查人： 日期： 监理工作基本表格样式

分部和分项工程质量评定情况汇总表

表号：C 6.3 编号： 工程名称 合同编号 序号 分部工程名称 合 计 分项工程其中优良项数 项数 优良率（％） 质量评定等级 备 注 总监理工程师： 记录人： 日期： 监理工作基本表格样式

监理抽查/见证试验情况汇总及说明

表号：C 6.4 编号： 工程名称 合同编号 检测/试验名称 说明： 总监理工程师： 核查人： 日期： 序号 结 果 检测/试验名称 序号 结 果 监理工作基本表格样式

中间交接遗留的整改问题及商定解决办法

表号：C 6.5 编号： 工程名称 合同编号 序号 签名 遗留整改问题 商定解决办法 施工单位 设计单位 业主单位 监理单位 日期 填表人： 监理工作基本表格样式

工程中间交接验收小组成员名单及分工表

表号：C 6.6 编号： 工程名称 合同编号 序号 1 2 3 4 5 组别 工作内容 参加单位名称 姓名 注：施工单位配合人员和参加验收的业主代表、设计单位代表及其他有关人员也填入表中。 填表人： 监理工作基本表格样式

表号：C 7 编号： 工程名称 合同编号 监理工作总结 建设单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 总监理工程师： 日 期： 监理工作基本表格样式

设计方案审批报告

表号D1 编号： 工程名称 致 监理机构： 我院编制的 工程基础设计（初步设计）业已完成，现报上，请予审批。 设计单位(章) 项目设计经理 日期 审批意见： 项目监理机构(章) 日期 中国石油化工集团公司编制 合同编号 监理工作基本表格样式

设计进度调整申请表

表号D2 编号： 工程名称 致 监理公司： 我院承担的基础设计（初步设计）／详细设计（施工图设计）原定 完成，现调整到 完成， 请予审批。 调整原因： 设计单位(章) 设计单位计划工程师 日期 设计单位项目经理 日期 监理单位审查意见： 1. 同意调整 2. 不同意调整 3. 根据下列要求调整： 项目监理机构(章) 总监理工程师 日期 合同编号 中国石油化工集团公司编制 监理工作基本表格样式

设计审查记录

表号D3 编号： 工程名称 致 设计院： 你院编制的图号 ，经审查提出需要进一步 改进和完善。审查意见： 设计监理工程师 日期 项目监理机构(章) 总监理工程师 日期 中国石油化工集团公司编制 合同编号 监理工作基本表格样式

设计概（预）算审查表

表号D4 编号： 工程名称 致 设计院： 你院编号的 工程 设计概（预）算，经我单位审查需要修改／重作。 项目监理机构(章) 概(预)算审核工程师 日期 总 监 理 工 程 师 日期 修改／重作意见： 合同编号 中国石油化工集团公司编制 监理工作基本表格样式

设计费用支出申请表

表号D5 编号： 工程名称 致 监理公司： 根据设计委托合同第 条款， 我单位已于 年 月 日交付 设计文件，建设单位应支付设计费 元 （人民币），请予审批。 设计单位（章） 日期 致 设计院： 你院编制的 阶段 设计文件已收到，经审查同意按合同第 条款付设计费 元 （人民币） 设计监理工程师 日期 总监理工程师 日期 中国石油化工集团公司编制 合同编号 监理工作基本表格样式

设计文件紧急放行申请表

表号D6 编号： 工程名称 致 监理公司： 我院编制的 工程设计图纸资料， 确已经校对审核（或审定）签署、验证，符合质量文件规定。因为施工急需／制造厂急需／订货会急需／其他原因，特申请放行，请予批准。具体图纸资料： 图纸名称或图号 设计单位 项目经理 日 期 监理单位 1. 同意，2. 不同意，3. 部分同意 设计监理工程师 日期 总监理工程师 日期 发放份数 合同编号 中国石油化工集团公司编制

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