(加油站专用)竣工验收资料表格

附表1

交工技术文件说明

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 工程编号 工程说明 ：本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。 页脚内容1

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

交工技术文件说明： 本工程已按要求完成图纸及施工合同所有的工程项目，并经过建设单位、监理单位、施工单位等单位的验收，所有的工程均达到验收标准，可以进行交付使用。

工程项目施工管理人员名单

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项施工单位 目 页脚内容2

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

技术部门负责 执业证号 联系电话 人 质量部门负责 执业证号 联系电话 人 项目经理 执业证号 联系电话 项目技术负责 执业证号 联系电话 人 专职质检员 执业证号 联系电话 页脚内容3

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

注：执业证

上述人员是我单位为 册亨县弼佑加油站建设项目工程配备的项目施工管理人员，请建号是指国

设（监理）单位审核。 家、省、市

行业管理部门或企业内部的执业资格

企业技术负责人： （公章） 编号。

企业法人代表： 年 月 日

审核意见： 施工现场管理检查记录

建设单位项目负责人（总监理工程师）： （公章） 年 月 日 工程名册亨县弼佑加油站建设项目 称 施工许可证 （开工证） 页脚内容4

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单册亨县弼佑加油站 位 项目负责人 设计单 项目负责人 位 监理单 总监理 位 工程师 施工单 项目经 项目技术 位 理 负责人 序号 项目 内容 1 现场质量管理制度 2 质量责任制 3 主要专业工种操作上岗证书 4 分包资质与分包单位的管理制度 5 施工图审查情况 页脚内容5

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

6 地质勘查资料 7 施工组织设计、施工方案及审批 8 施工技术标准 9 工程质量检验制度 10 搅拌站及计量设置 11 现场材料、设备存放与管理 12 检查结论： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日

附表2

页脚内容6

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程开工报告 工程名称 册亨县弼佑加油站 工程编号 本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐工程 内容 区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。 开工 准备 情况 施工现场“三通一平”人员、机械已准备进场完毕。 审批 意见 计划开工日期： 年 月 日 计划交工日期： 年 月 日 建设单位 施工单位 监理单位 页脚内容7

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

项目负责人： 项目负责人： 总监： （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日

技 术 交 底 记 录

工程名称 施工单位 交底部位 工序名称 交底提要： 页脚内容8

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

交底内容: 项目（专业）技术负责人 交底 接受 人 人 注：本记录一式两份，一份交底单位存，一份接受交底单位存。

附表3

页脚内容9

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014 工 程 交 工 证 书

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 工程编号 开工日期 完工日期 主要交工内容： 本站为册亨县弼佑加油站建设项目新建标准站，工程包括站房、埋地罐区、罩棚、加油岛、化粪池及站外围墙等工程。 工程质量评定： 交工意见： 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 页脚内容10

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

项目负责人： 代表： 项目负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

附表4

单位工程质量综合评定表

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 工程编号 开、竣工日期 施工单位 项次 项目 评定情况 核定情况 1 分部工程质量评定汇总 共 6 个分部，其中优良 个，优良率 100 %； 符合要求 质量保证资料核2 查 共核查 项，其中符合要求的 项，经鉴定符合要求的 项； 符合要求 3 抽查结果 共抽查 个分项，其中符合原评符合要求 页脚内容11

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

定质量等级的 个。 4 施工单位评定等级： 质量监督部门负责人： 技术负责人： 监理单位： 负责人： 年 月 日 年 月 日

附表5

质量保证资料核查表

序号 项目名称 份数 自查情况 核查情况 页脚内容12

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

核查结果： 页脚内容13

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监理单位 施工单位 核查人： 核查人： 年 月 日 年 月 日 附表6

施工图会审记录表（之一）

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 工程编号 单项（位）工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 图纸名称 施工图 总图或单元图号 会审日期 会审记录内容 序号 与初步设计的差异及说明 审查处理意见 页脚内容14

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会审参加单位 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 单位代表 （签字） 日期 附表7

施工图会审记录表（之二）

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 工程编号 页脚内容15

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单项（位）工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 图纸名称 施工图 总图或单元图号 会审记录内容 会审日期 审查处理意见 图号 会审问题说明 重大 一般 处理 意见 会审参加单位 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 页脚内容16

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单位代表 （签字） 日期 附表9

合格证汇总表 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 序号 材料或设备名称 型号 数量 生产厂名 规格 出厂日期及批号 合格证检验记录人 进场备注 日期 页脚内容17

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

审核人： 年 月 日 制表人： 年 月 日

附表10

合格证粘贴表 页脚内容18

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 审核人： 年 月 日 粘贴人： 年 月 日

页脚内容19

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表11

工程定位测量记录 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 测量依据 测量日期 测量单位 使用仪器 水准仪型号及精度： 经纬仪型号及精度： 水准点标高（ｍ） 相对 设计±00.0 相对 绝对 标高(m) 绝对 定位(放线)示意图: 页脚内容20

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单位 测量单位 监理单位 现场代表: 测量人: 复测人: 技术负责人: 年 月 日 监理工程师: 年 月 日 年 月 日

附表12

地基验槽记录 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 地基壁土层分布情况及走向（附示意图）： 页脚内容21

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

地基底土质情况 结论： 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 项目负责人： 代表： 代表： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 页脚内容22

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附表16

混凝土施工检查记录 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 砼强度等级 浇筑部位或构件名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 施工日期 混凝土配比下料单号 水泥标号和证件号 年月日 混凝土数量 年月日 年月日 年月日 振捣棒 振捣棒 振捣棒 振捣棒 坍落度或干硬度（平均） 添加剂种类数量 混和材料种类数量 具体灌注部位或构件号 本日浇灌混凝土数量 捣固方法 天气（温度、风雨等） 施工班组 砂子试验单号 石子试验单号 试块制作数量、编号 承重模块拆模日期 页脚内容23

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

技术负责人： 质检员： 班(组)长: 页脚内容24

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表17

设备基础检验交接记录 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 施工图号 基础强度 C30 设备（基础）名称 罩棚 设备位号 土建施工单位 山东省工业设备安装总公司 安装施工单位 项次 检测项目 允许偏差（mm） 检验结果 备注 1 坐标位置 ±20 +12符合要求 纵横轴线 2 不同平面的标高 －20 -12符合要求 3 平面外形尺寸 ±20 +10符合要求 4 凹穴尺寸 +20 +10符合要 页脚内容25

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

求 5 凸台上平台外形尺寸 -20 -8符合要求 每米 5 6 平面的水平度 全长10 符合要求 地坪上需要 安装设备部分 每米5 7 垂直度 全长10 符合要求 标高+20 8 预埋地脚螺栓 中心距±2 符合要求 螺栓顶部 符合要求 根部及顶部 深度+20 9 预留地脚螺栓孔 垂直度≤10 孔壁 中心位置±10 10 预埋活动地脚螺栓锚板 标高+20 页脚内容26

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

中心位置±5 水平度≤2 带螺纹孔的锚板 建设单位 土建施工单位 安装施工单位 监理单位 现场代表： 年 月 日 班组长： 质检员： 技术负责人： 年 月 日 班组长： 质检员： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

附表18

沉降观测记录 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 通知单编号 设备名称 设备编号 页脚内容27

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

基准标高（m） 允许沉降量（m） 测量仪器型号 经纬仪： 水准仪： 观测日期 观测点 观测点 观测点 何重情况 高程 沉降量（mm） 高程 沉降量（mm） 高程 沉降量（mm） （m） 本次 累计 （m） 本次 累计 （m） 本次 累计 页脚内容28

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

观测点、水准基点平面布置示意图： + + 技术负责人： 质检员： 测量人： 复测人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

页脚内容29

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表19

钢结构安装记录 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 偏差值（mm） 结构编号 部位 主体结构整体主体结构平面垂直度 弯曲 总高度 页脚内容30

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

技术负责人： 质检员： 测量人： 复测人： 年 月 日 年 月 日 页脚内容31

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

年 月 日

附表20

钢结构防火层施工记录

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 施工单位 防火部位 产品型号 耐火时间 施工方法 遍数 包装形式 工程量（m3） 基材处理： 页脚内容32

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

涂层厚度： 备注： 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 班组长： 监理工程师： 年 月 日 质检员： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 附表21

防水工程施工记录 页脚内容33

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 施工单位 防水等级 防水层材料 沥青复合胎柔性防水卷材 设防要求 粘结剂种类 卷材规格 检验结论 合格 粘结剂性能及检测 基 层 准 备 干燥程度 干燥 坡度情况 符合要求 平整度 符合要求 檐口细部构造 符合要求 局部坡度 符合要求 附加层 符合要求 天沟、漏斗构造 符合要求 坡度情况 符合要求 附加层 符合要求 泛水构造 符合要求 附加层 符合要求 变形缝构造 附加层 施工敷贴方向 符合要求 搭接长度 符合要求 页脚内容34

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

情况 保护层种类 粘贴情况 施工方法 说明 本工程屋面防水层采用沥青复合胎柔性防水卷材，严格按照图纸及施工验收规范进行施工。 技术负责人： 质检员： 班组长： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 屋面淋水、蓄水试验检查记录

鲁JJ— 工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 试验日期 页脚内容35

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

从 年 月 日 时 分 试水方式 □第一次试水 □第二次试水 试水日期 至 年 月 日 时 分 检查方法及内容 检查 结果 复查意见 复查人： 复查日期： 页脚内容36

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

试验人员： 监监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 理 （建 设） 单位 施工单位 项目专业质量检查员： 项目（专业）技术负责人： 年 月 日 年 月 日 卷材防水层检验批质量验收记录表

单位（子单位）工程册亨县弼佑加油站建设项目 名称 分部（子分部）工程 验收部位 名称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 页脚内容37

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 卷材及配套材料质主1 量 控项目 2 细部做法 第4.3.10 条 第4.3.11 条 1 基层质量 第4.1.12条 第4.1.13 一2 卷材搭接缝 般 条 项保护层 目 3 第4.1.14 条 卷材搭接宽度允许4 偏差mm －10 页脚内容38

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

专业工长（施工 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 验收结论 山东省建设工程质量监督总站监制

附表22

填方土料及填土压实试验记录

工程名称 册亨县弼佑加油站建设项目 编号 页脚内容39

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

委托单位 山东省工业设备安装总公司 委托编号 试验日期 试验编号 报告日期 标准击实干容量（kg/m3） 回填材料 回填部位 干容量（kg/m3） 压实系数 备注 页脚内容40

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

试验单位（公章） 单位负责人： 审核人： 试验人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 页脚内容41

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表23

合格焊工登记表 工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 序号 姓名 钢印号 合格证号 合格项目 （代号） 有效期 1 杨光 370102197505071917 年 月 日 2 牛立会 372923720101393 年 月 日 3 年 月 日 页脚内容42

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 11 年 月 日 12 年 月 日 13 年 月 日 14 年 月 日 页脚内容43

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

15 年 月 日 考核标准： 焊接责任工程师： 制表人： 年 月 日 年 月 日

附表24

隐蔽工程检查记录 工程名称 通知单编号 工程地点 部位或构建名称 页脚内容44

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

隐蔽工程示意图或附图示： 检查意见： 原材料质量文件： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 现场代表： 记录人： 质检员： 监理工程师： 页脚内容45

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

附表25

防腐工程施工记录 工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 施工部位 图号 施工日期 2011. 施工单位 山东省工业设备安装总公司 粘结剂 养护方法 配合比 施工环境温度（℃） 18 防腐构造和施工说明： 页脚内容46

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

埋地敷设的钢质工艺管道外表面防腐要求应符合国家现行标准SY00037的有关规定，并应采用加强级的防腐绝缘保护层。管道防腐前表面除锈等级ST3级。 加强级防腐绝缘层结构如下：底漆-------面漆--------玻璃布-------面漆--------玻璃布------两遍面漆。底漆总厚度≧0.3mm. 技术负责人： 质检员： 班组长： 2011年5月25日 2011年5月25日 2011年5月25日

灰土垫层检验批质量验收记录表

页脚内容47

鲁JJ－153

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 施工单位 项目经理 分包项目经分包单位 理 施工执行标准名称及编 号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 目 主控1 灰土体积比 项1 灰土材料质量 设计要求 一第4.3.6条 页脚内容48

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

般表面平整项目 2 度 10mm 3 允许偏标高 ±10mm 2/1000L 且≯30mm 4 差 坡度 5 厚度 <1/10h 专业工长（施工 施工班组 员） 施工单位检查 评定结果 长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 页脚内容49

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

（建设单位项目专业技术负责人） 山东省建设工程质量监督总站监制

砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表

鲁JJ－ 单位（子单位）工程名分部（子分部）工程名施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编 验收部位 项目经理 分包项目经 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 砂和砂石质量 控项目 2 垫层干密度 设计要求 设计要求 1 垫层表面质量 第4.4.5条 页脚内容50

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

一2 般项目 3 允许 表面平整15mm 度 标高 ±20mm 偏差 4 坡度 2/1000L 且≯30mm 5 厚度 <1/10h 专业工长（施工 施工班组 员） 施工单位检查 评定结果 长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单 位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负责人） 页脚内容51

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

山东省建设工程质量监督总站监制

碎石垫层和碎砖垫层检验批质量验收记录表

鲁JJ－ 单位（子单位）工程名分部（子分部）工程名施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编 验收部位 项目经理 分包项目经 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 材料质量 控项目 设计要求 2 垫层密实度 设计要求 一1 般项2 允许偏表面平整度 10mm 标高 ±10mm 页脚内容52

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

目 3 差 坡度 2/1000L 且≯30mm 4 厚度 <1/10h 专业工长（施工 施工班组 员） 施工单位检查 评定结果 长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单 位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 （建设单位项目专业技术负责人） 山东省建设工程质量监督总站监制

页脚内容53

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

找平层检验批质量验收记录表

鲁JJ－159 单位（子单位）工程名分部（子分部）工程名施工单位 分包单位 施工执行标准名称及 验收部位 项目经理 分包项目经理 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 材料质量 控2 配合比或强度等级 项3 有防火要求套管地1 找平层与下层结合 2 找平层表面质量 一设计要求 设计要求 第4.9. 结合牢固无空第4.9.10条 2m 表用胶粘剂做结合表面平整面层，铺拼花木板、标高 ±4m平般3 整有沥青玛蹄脂做表面平整3m项度 结合层，铺拼花标高 ±5m目 、用水泥砂浆做结表面平整5m标合层，铺板块面高4 坡度 5 厚度 施工单位检标高 ±8m 2/1000L,且不大于30 <1/10h 专业工长（施工员） 施工班组长 页脚内容

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 专业监理工程师： 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

隔离层检验批质量验收记录表

鲁JJ-160 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编 号 页脚内容55

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 设） 单位验收记录 1 材料质量 设计要求 主2 隔离层设置要求 控项目 水泥类隔离层防水3 性能 第4.10. 第4.10.9条 4 防水层防水要求 第4.10.10条 1 隔离层厚度 设计要求 隔离层与下一层粘一般项3 防水涂层 目 4 允许5 偏标高 ±4mm 表面平整度 3mm 2 结 第4.10.12条 第4.10.12条 页脚内容56

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

差 6 坡度 且≯30mm 2/1000L ±1/10t 7 厚度 (t为设计厚度) 专业工长（施工 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

页脚内容57

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014 填充层检验批质量验收记录表

鲁JJ-161 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编 号 监理（建施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 设） 单位验收记录 主控项目 1 材料质量 设计要求 2 配合比 设计要求 一1 填充层铺设 第4.11.7条 页脚内容58

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

般项目 表面平整2 度 松散(材料) 允3 许偏差 4 坡度 且≯30mm 2/1000L 板块 5mm 7mm 标高 ±4mm ±1/10t 5 厚度 (t为设计厚度) 专业工长（施工 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单页脚内容59

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

水泥混凝土面层检验批质量验收记录表

鲁JJ-162 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编 号 页脚内容60

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 设） 单位验收记录 主控项目 1 骨粒粒径 第5.2.3条 2 面层强度等级 设计要求 3 面层与下一层结合 第5.2.5条 1 表面质量 第5.2.6条 表面坡度(有坡度地2 面) 一般项目 3 踢脚线与墙面结合(30cm) 第5.2.7条 第5.2. 4 楼梯踏步 第5.2.9条 5 允表面平整度 许6 偏踢脚线上口平直 5mm 4mm 页脚内容61

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

差 缝格平直 3mm 7 旋转楼梯踏步两端8 宽度 5cm 专业工长（施工员） 施工单位检查 评定结果 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

地面水泥砂浆面层工程检验批质量验收记录表

鲁JJ-163

页脚内容62

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 水泥采用硅酸盐水泥、普通硅酸 盐水泥，其强度等级不应小于1 32.5，不同品种、不同强度等级的水泥严禁混用；砂应为中粗砂，采用石屑时，粒径应为1～主控项目 2 水泥沙浆面层的体积比（强度等 级）必须符合设计和规范要求，且体积比应为1:2，强度等级不应小于M15 5mm，含泥量不应大于3% 3 面层与下一层应结合牢固，无空 鼓、裂纹 页脚内容63

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

1 面层坡度应符合设计要求，不得 有倒泛水和积水现象 2 面层表面应洁净，无裂纹、脱皮、 麻面、起砂等现象 3 踢脚线与墙面应紧密结合，高度 一致，出墙厚度均匀 楼梯踏步齿角应整齐，防滑条应 顺直 一般项目 踏步宽、4 高允许偏差(mm) 旋转楼梯每踏步两端宽度 5 相邻踏步高度差 ≯10 每踏步两端宽度差 ≯10 5 水泥6 砂表面平整度 4 踢脚线上口平直 4 页脚内容

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

浆面层允7 许偏差(mm) 缝格平直 3 监理 (建设) 单位 验收 结论 施工单位施工班组长： 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 检查专业施工员： 结果 项目专业质检员： 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

大理石面层和花岗石面层检验批质量验收记录表

鲁JJ-169 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 页脚内容65

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编 号 监理（建施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 设） 单位验收记录 1 板块品种、质量 主控项目 面层与下一层结2 合 设计要求 第6.3.6条 1 面层表面质量 一般项目 楼梯踏步和台阶质3 量 2 踢脚线表面质量 第6.3.7条 第6.3. 第6.3.9条 页脚内容66

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4 面层表面坡度等 第6.3.10条 5 表面平整度 1.0mm 6 允7 许偏8 差 缝格平直 2.0mm 接缝高低差 0.5mm 踢脚线上口1.0mm 平直 板块间隙宽9 度 1.0mm 专业工长（施工员） 施工单位检查 评定结果 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： 页脚内容67

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

一般抹灰工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 页脚内容68

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 基层表面 第4.2.2条 主2 材料品种和性能 控项目 3 操作要求 第4.2.3条 第4.2.4条 4 各层粘结及面层质量 第4.2.5条 1 表面质量 第4.2.6条 一2 细部质量 般项目 3 层与层间材料要求及总厚度 第4.2.7条 第4.2. 4 分格缝 第4.2.9条 页脚内容69

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

5 滴水线（槽） 第4.2.10条 允许偏差(mm) 项次 项 目 普通抹灰 高级抹灰 (1) 立面垂直度 6 (2) 表面平整度 4 3 4 3 (3) 阴阳角方正 4 3 (4) 分格条(缝)直线度 4 3 (5) 墙裙、勒角上口直线度 4 3 专业工长（施工人施工单位检查 评定结果 员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 页脚内容70

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

装饰抹灰工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 基层表面 第4.3.2条 页脚内容71

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

控项目 2 材料品种和性能 第4.3.3条 3 操作要求 第4.3.4条 4 各层粘结及面层质量 第4.3.5条 1 表面质量 第4.3.6条 2 分格条(缝) 第4.3.7条 3 滴水线(槽) 第4.3. 允许偏差(mm) 项一般项目 (1) 立面垂直度 4 (2) 表面平整度 3 3 5 4 次 项 目 水刷斩假干粘假面石 石 石 砖 5 4 5 5 (3) 阳角方正 3 3 4 4 (4) 分格条(缝)直线度 3 3 3 3 页脚内容72

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

(5) 墙裙、勒角上口直线度 3 3 — — 专业工长（施工人员） 施工单位检查 评定结果 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

木门窗安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 页脚内容73

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 主木门窗品种、规格、安装方向位置 第5.2. 控2 木门窗安装牢固 项目 3 木门窗扇安装牢固 第5.2.9条 第5.2.10条 4 木门窗配件安装 第5.2.11条 1 缝隙嵌填材料 第5.2.15条 一般项目 2 披水、盖口条等细部 第5.2.16条 留缝限值(mm) 3 项次 项 目 普通 高级 允许偏差(mm) 普通 高级 页脚内容74

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

(1) 门窗槽口对角线长度差 — — 3 2 (2) 门窗框的正、测面垂直度 — — 2 1 (3) 框与扇、扇与扇接缝高低差 — — 2 1 (4) 门窗扇对口缝 1～1.5～2.5 2 — — (5) 工业厂房双扇大门对口2～5 — — — 缝 (6) 门窗扇与上框间留缝 1～2 1～1.5 — — (7) 门窗扇与测框间留1～缝 2.5 1～1.5 — — (8) 窗扇与下框间留缝 2～4 2～2.5 — — (9) 门扇与下框间留缝 3～5 3～4 — — (10) 距 双层门扇内外框间— — 4 3 页脚内容75

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

外门 4～7 5～6 — — 内门 无下框(11) 时门扇与地面间留缝 卫生间门 5～8 6～7 — — 8～12 8～10 — — 厂房大10～门 20 — — — 专业工长（施工人施工单位检查 评定结果 员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(I)钢门窗

鲁JJ—184 单位（子单位）工程名称 页脚内容76

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经 理 施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 门窗质量 第5.3.2条 主控项2 框和副框安装、预埋件 第5.3.3条 目 3 门窗扇安装 第5.3.4条 4 配件质量及安装 第5.3.5条 一般1 表面质量 第5.3.6条 项2 框与墙体间缝隙 第5.3. 页脚内容77

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

目 3 扇密封胶条或毛毡密封条 第5.3.9条 4 排水孔 第5.3.10条 项次 项 目 留缝限允许偏值 差 1 2 3 4 5 6 7 8 ≤门窗槽口1500mm (1) 宽度、高度 >1500mm — 2.5 — 3.5 ≤门窗槽口2000mm 5 (2) 对角线长度差 >2000mm — 5 — 6 (3) 门窗框的正、测面垂直度 — 3 (4) 门窗横框的水平度 — 3 (5) 门窗横框的标高 — 5 (6) 门窗竖向偏离中心 — 4 页脚内容78

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

(7) 双层门窗内外框间距 — 5 (8) 门窗框、扇配合间隙 ≤2 — (9) 无下框时门扇与地面间留缝 4～8 — 专业工长（施工人施工单位检查 评定结果 员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(II)铝合金门窗

鲁JJ— 单位（子单位）工程名称 页脚内容79

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经 理 分包单位 分包项目经 理 施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 门窗质量 主控项目 第5.3.2条 预埋件 第5.3.3条 2 框和副框安装、 3 门窗扇安装 第5.3.4条 4 配件质量及安装 第5.3.5条 一般1 表面质量 第5.3.6条 项2 推拉窗开关应力 第5.3.7条 页脚内容80

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

目 3 框与墙体间缝隙 第5.3. 4 扇密封胶条或毛毡密封条 第5.3.9条 5 排水孔 第5.3.10条 项次 项 目 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ≤(1) 门窗槽口宽度、高度 1500mm 1.5 >1500mm 2 ≤5 门窗槽口2000mm (2) 对角线长度差 >2000mm 3 4 (3) 门窗框的正、测面垂直度 2.5 (4) 门窗横框的水平度 2 (5) 门窗横框的标高 5 页脚内容81

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

(6) 门窗竖向偏离中心 5 (7) 双层门窗内外框间距 4 (8) 推拉门窗扇与框搭接量 1.5 专业工长（施工人施工单位检查 评定结果 员） 施工组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

塑料门窗安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程 名称 分部（子分部）工程 验收部 名称 位 页脚内容82

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

项目经施工单位 理 分包项目经分包单位 理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 门窗质量 第5.4.2条 2 框、扇安装 主控项目 5 配件质量及安装 3 拼樘料与框连接 第5.4.3条 第5.4.4条 4 门窗扇安装 第5.4.5条 第5.4.6条 6 框与墙体缝隙填嵌 第5.4.7条 页脚内容83

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

1 表面质量 第5.4. 密封条及旋转门窗间2 隙 第5.4.9条 3 门窗扇开关力 第5.4.10条 玻璃密封胶条、玻璃4 槽口 一般5 排水孔 项目 项次 ≤门窗槽口6 (1) 宽度、高度 1500mm 项 目 允许偏差(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 第5.4.12条 第5.4.11条 2 >1500mm 3 (2) 门窗槽口≤对角线长2000mm 3 页脚内容84

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

度差 >2000mm 5 门窗框的正、测面垂(3) 直度 3 (4) 门窗横框的水平度 3 (5) 门窗横框的标高 5 (6) 门窗竖向偏离中心 5 (7) 双层门窗内外框间距 4 同樘平开门窗相邻扇高(8) 度差 2 平开门窗铰链部位配合(9) 间隙 +2；-1 推拉门窗扇与框搭接(10) 量 +1.5；-2.5 页脚内容85

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

推拉门窗扇与竖框平(11) 行度 2 专业工长（施工 施工班组 员） 施工单位检查评定结果 长 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 监理（建设）单位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

特种门窗安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—188 单位（子单位）工程名称 页脚内容86

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经 理 施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 门质量和性能 第5.5.2条 2 门品种规格、方向位置 主控项自动和智能化装置 3 机械、第5.5.3条 第5.5.4条 目 4 安装及预埋件 第5.5.5条 5 配件、安装及功能 第5.5.6条 一般1 表面装饰 第5.5.7条 项2 表面质量 第5.5. 页脚内容87

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

目 项次 项目 留缝限值允许偏差(mm) (mm) 1 2 3 4 5 6 ≤门窗槽口1500mm (1) 宽度、高度 >1500mm — 1.5 — 2 ≤门窗槽口2000mm (2) 对角线长度差 3 (3) 门窗框的正、测面垂直度 >2000mm — 2 — 2.5 — 1 (4) 门构件装配间隙 — 0.4 (5) 门梁导轨水平度 — 1 (6) 下导轨与门梁导轨平行度 — 1.5 (7) 门扇与测框间留缝 1.2～1.8 — (8) 门扇对口缝 1.2～1.8 — 页脚内容88

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

项次 项目 感应时间限值(S) (1) 开门响应时间 4 (2) 堵门保护延时 ≤0.5 15～20 (3) 门扇全开启后保持时间 3～7 允许偏差(mm) 项次 项目 金属框架玻本质旋转璃旋 门 (1) 门扇正、测面垂直度 5 (2) 门扇对角线长度差 (3) 相邻扇高度差 — 1 (4) 扇与圆弧边留缝 — 0.4 (5) 扇与上顶间留缝 — 1 (6) 扇与地面间留缝 — 1.5 页脚内容

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

专业工长（施工人施工单位检查 员） 评定结果 施工组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 页脚内容90

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 标高、尺寸、起拱、造型 第6.2.2条 2 饰面材料 主控项3 目 吊杆、龙骨、饰面材料安装 第6.2.3条 第6.2.4条 4 吊杆、龙骨材质 第6.2.5条 5 石膏板接缝 第6.2.6条 1 材料表面质量 第6.2.7条 2 灯具等设备 一般项目 4 填充材料 3 龙骨、吊杆接缝 第6.2. 第6.2.9条 第6.2.10条 5 项项目 允许偏差(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1页脚内容91

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

次 纸面石膏板 金属矿棉板 板 木板、塑料板、格栅 0 (1) 表面平整度 3 2 2 2 (2) 接缝直线度 3 1.5 3 3 (3) 接缝高低差 1 1 1.5 1 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工人员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

板材隔墙工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—192

页脚内容92

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 板材质量 主控项目 4 接缝材料、方法 2 预埋件、连接件 第7.2.3条 第7.2.4条 3 安装牢固 第7.2.5条 第7.2.6条 页脚内容93

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

1 安装位置 第7.2.7条 2 表面质量 第7.2. 3 孔洞、槽、盒 第7.2.9条 允许偏差(mm) 复合轻质墙项一次 般项目 4 立面垂直(1) 度 2 3 3 3 项目 板 石膏钢丝金属其他 夹芯复合墙 板 空心网水板 泥板 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 表面平整(2) 度 2 3 3 3 阴阳角方(3) 正 3 3 3 4 页脚内容94

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

接缝高低(4) 差 1 2 2 3 专业工长（施工人 施工班组长 施工单位检查 评定结果 员） 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月

验收结论 日 山东省建设工程质量监督总站监制

骨架隔墙工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—193 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 页脚内容95

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 材料 第7.3.3条 2 边框龙骨连接 第7.3.4条 龙骨间距及构造连主3 接 控 第7.3.5条 项目 4 防火、防腐 第7.3.6条 5 墙面板安装 第7.3.7条 墙面板接缝材料及6 方法 第7.3. 页脚内容96

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

1 表面质量 第7.3.9条 2 孔洞、槽、盒 第7.3.10条 3 填充材料 第7.3.11条 允许偏差(mm) 项项目 次 一般项目 (1) 4 度 立面垂直3 纸面石膏板 人造木板、 水泥纤维板 4 表面平整(2) 度 3 3 阴阳角方(3) 正 3 3 接缝直线(4) 度 — 3 页脚内容97

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

压条直线(5) 度 — 3 接缝高低(6) 差 1 -1 专业工长（施工人 施工班组 施工单位检查 评定结果 员） 长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

饰面板安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—196 单位（子单位）工程名称 页脚内容98

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 材料质量 主控2 饰面板孔、槽 项目 3 饰面板安装(预埋件、连接件的数量等) 第8.2.2条 第8.2.3条 第8.2.4条 1 饰面板表面质量 一般项目 3 湿作业施工 2 饰面板嵌缝 第8.2.5条 第8.2.6条 第8.2.7条 页脚内容99

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4 饰面板孔洞套割 第8.2. 允许偏差(mm) 项次 石材 项目 光面 剁蘑瓷板 斧菇石 石 木塑金材 料 属 (1) 立面垂直度 2 3 3 2 1.5 2 2 (2) 5 表面平整度 2 3 — 1.5 1 3 3 (3) 阴阳角方正 2 4 4 2 1.5 3 3 (4) 接缝直线度 2 4 4 2 1 1 1 墙裙、勒(5) 脚上口直线度 2 3 3 2 2 2 2 (6) 接缝高低差 0.5 3 — 0.5 0.5 1 1 页脚内容100

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

(7) 接缝宽度 1 2 2 1 1 1 1 施工单位检查 评定结果 专业工长（施工人员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单专业监理工程师： 位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月

验收结论 日 山东省建设工程质量监督总站监制

饰面砖粘结工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—197 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 页脚内容101

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工执行标准名称及编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 饰面砖质量 第8.3.2条 主2 饰面砖粘结材料 控项目 3 饰面砖粘结 第8.3.3条 第8.3.4条 4 满粘法施工 第8.3.5条 1 饰面砖表面质量 一般项目 3 墙面突出物周围套割 2 阴阳角及非整砖排砖 第8.3.6条 第8.3.7条 第8.3. 页脚内容102

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4 饰面砖接缝、填嵌、宽、第8.3.9深度 条 5 滴水线(槽) 第8.3.10条 允许偏差(mm) 项次 项目 外墙面内墙面砖 砖 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (1) 立面垂直度 3 2 (2) 6 (3) 表面平整度 4 3 阴阳角方正 3 3 (4) 接缝直线度 3 2 (5) 接缝高低差 1 0.5 (6) 接缝宽度 1 1 页脚内容103

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工单位检查 评定结果 专业工长（施工人员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

橱柜制作与安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 页脚内容104

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工执行标准名称及编 号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 材料质量 第12.2.3条 2 预埋件或后置件 主控3 项目 4 橱柜配件 方法 制作、安装、固定第12.2.4条 第12.2.5条 第12.2.6条 5 抽屉和柜门 第12.2.7条 一般1 橱柜表面质量 第12.2. 2 橱柜裁口 项目 第12.2.9条 3 橱柜外形尺寸(mm) 3 页脚内容105

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

安装立面垂直度(mm) 允许偏差 门与框架的平行度(mm) 2 2 专业工长（施工人 施工班组长 施工单位检查 评定结果 员） 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

门窗套制作与安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程 名称 页脚内容106

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分部（子分部）工程 验收部位 名称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 材料质量 控第12.4.3条 项目 造型尺寸、安装及2 固定 第12.4.4条 一1 表面质量 般项2 安第12.4.5条 正、测面垂直度(mm) 3 页脚内容107

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

目 装门窗套上口水平度允许偏差 门窗套上口直线度(mm) (mm) 1 3 专业工长（施工人 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 监理（建设）单位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月

验收结论 日 山东省建设工程质量监督总站监制

护栏和扶手制作与安装工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—206 单位（子单位）工程 名称 页脚内容108

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分部（子分部）工程 验收部位 名称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 材料质量 第12.5.3条 2 造型、尺寸 主控3 预埋件及连接 项目 护栏高度、位置与安4 装 第12.5.4条 第12.5.5条 第12.5.6条 5 护栏玻璃 第12.5.7条 页脚内容109

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

转角、接缝及表面1 质量 第12.5. 一般护栏垂直度(mm) 2 项安装栏杆间距(mm) 3 目 2 允许偏差 扶手直线度(mm) 4 扶手高度(mm) 3 专业工长（施工人 施工班组长 施工单位检查 评定结果 员） 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 监理（建设）单位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

屋面保温层工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—

页脚内容110

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部 称 位 项目经施工单位 理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 材料质量 控设计要求 项目 2 保温层含水率 设计要求 页脚内容111

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

1 保温层铺设 第4.2.10 条 一2 倒置式屋面保护层 般项松散、整目 保温层厚体 3 度允许偏差 板块 第4.2.12 条 +10%,-5% ±5%,≤ 4mm 专业工长（施工人 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

页脚内容112

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

屋面找平层工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主控材料质量及配合1 比 设计要求 页脚内容113

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

项目 2 排水坡度 设计要求 交接处和转角处1 细部处理 第4.1.9条 一2 表面质量 般第4.1.10条 项目 分格缝位置和间3 距 第4.1.11条 表面平整度允许4 偏差 5mm 专业工长（施工人 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 页脚内容114

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建设）单位 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月

验收结论 日 山东省建设工程质量监督总站监制

卷材防水层工程检验批质量验收记录表

鲁JJ— 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 页脚内容115

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 卷材及配套材料主控项2 不渗漏或积水 目 3 防水细部构造 第4.3.17条 第4.3.16条 1 质量 设计要求 卷材搭接缝与收1 头质量 第4.3.1 2 卷材保护层 一排汽层面排气道般3 留置 项目 4 卷材铺贴方向 第4.3.19条 第4.3.20条 铺贴方向正 确 搭接宽度允许偏5 差 -10mm 页脚内容116

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

专业工长（施工人 施工班组长 施工单位检查 评定结果 员） 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

涂膜防水层工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—211 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 施工单位 项目经理 页脚内容117

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及 编号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 涂料及膜体质量 主涂膜防水层不得渗漏控2 或积水 项目 3 防水细部构造 第5.3.9条 第5.3.10 条 第5.3.11 条 1 涂膜施工 一般项2 涂膜保护层 目 3 涂膜厚度符合设计要第5.3.13 条 第5.3.14 条 平均值 页脚内容118

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

求，最小厚度 最小值 专业工长（施工人 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 专业监理工程师： 验收结论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

细石混凝土防水层工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—212 单位（子单位）工程名 称 分部（子分部）工程名 验收部位 称 页脚内容119

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编 号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 1 材料质量配合比 主控2 项目 3 细部防水构造 得渗漏或积水 细石混凝土防水层不第6.1.7条 第6.1. 第6.1.9条 1 防水层施工表面质量 一般2 项目 3 分格缝位置和间距 置 防水层厚度和钢筋位第6.1.10条 第6.1.11条 第6.1.12条 页脚内容120

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4 表面平整度允许偏差 5mm 专业工长（施工人 施工班组长 员） 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制

密封材料嵌缝工程检验批质量验收记录表

鲁JJ—213 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 验收部位 施工单位 项目经理 页脚内容121

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分包单位 分包项目经理 施工执行标准名称及编 号 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主1 密封材料质量 控设计要求 项目 2 嵌缝施工质量 第6.2.7条 1 嵌缝基层处理 一般2 外观质量 项目 3 差 接缝宽度允许偏第6.2. 第6.2.10 条 ±10% 专业工长（施工人施工单位检查 员） 施工班组长 页脚内容122

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单专业监理工程师： 位 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月

验收结论 日 山东省建设工程质量监督总站监制

附表27

防腐绝缘层电火花检测报告

工程名称 通知单编号 委托单位 委托编号 检测日期 报告日期 页脚内容123

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

检测结果： 试验单位 负责人： 审核人： 试验人： （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日

页脚内容124

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表28

设备开箱检查记录 工程名称 通知单编号 制造单位 设备名称 型号规格 装箱单号 检验箱数 1．包装情况 2．设备外观 设备检查3．设备零部件 情况 4．其他 技术 1．装箱单 份张 页脚内容125

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

文件 检查 情况 2．合格证 份张 3．说明书 份张 4．设备图 份张 5．其他 存在 问题 的处 理意 见 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 代表： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

页脚内容126

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表29

静设备安装记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 施工图号 油罐 基础强度 C30 设备名称 设备位号 V01-V05 安装施工单位 山东省工业设备安装总公司 项次 1 2 检测项目 中心线位置 标高 允许偏差（mm） 5 ±5 检验结果 合格 合格 备注 轴向 3 储罐水平度 径向 L/1000 合格 2D/1000 合格 页脚内容127

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4 5 塔器垂直度 H/1000 10 合格 合格 塔器方位（沿底座环圆周测量） 建设单位： 施工单位： 监理单位： 现场代表： 记录人： 质检员： 技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：D为静设备外径；L为卧式储罐长度；H为立式塔器高度。

附表30

储罐总体试验记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 页脚内容128

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

设备名称 油罐 设备位号 V01-V05 规格型号 30 项目 试验方法 结论 1 罐底 严密性试验 2 罐壁 严密性试验和强度试验 严密性试验和强度试验 3 固定顶 稳定性试验 单盘板、内浮盘板严密性试验 焊缝试漏检查 4 浮顶或内浮顶 船舱严密性试验 升降试验 页脚内容129

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

结论： 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 班组长： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 年 月 日

附表31 储罐基础沉降观测记录

页脚内容130

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 设备名称 储油罐 设备位号 V02 规格型号 30 安装地点 罐区 观测 荷载阶段 时间 观测点及标高（m） 1 2 3 4 4.13 充水前 -1.650 -1.660 -1.650 -1.650 4.13 充水至 1/3 /h -1.652 -1.663 -1.652 -1.653 4.14 充水至 1/3 /h -1.6 -1.665 -1.653 -1.655 4.15 充水至 1/3 /h -1.655 -1.667 -1.6 -1.656 充水至 /h 4.20 48小时后 -1.657 -1.668 -1.655 -1.657 页脚内容131

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4.20 最后稳定时 -1.658 -1.669 -1.656 -1.657 放水后 最终沉降量 8 9 6 7 任意直径方向沉降差 允许值（mm） 12 最大实测值（mm） 9 沉降预测点编号示意图 +1 +2 +3 +4 观测日期 自2011年4月13日 至2011年4月20日 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 年 月 日 测量员： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

页脚内容132

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表31 储罐基础沉降观测记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 设备名称 储油罐 设备位号 V03 规格型号 30 安装地点 罐区 观测 荷载阶段 时间 观测点及标高（m） 1 2 3 4 4.13 充水前 -1.650 -1.660 -1.652 -1.650 4.13 充水至 1/3 /h -1.653 -1.662 -1.653 -1.651 4.14 充水至 1/3 /h -1.6 -1.6 -1.6 -1.653 页脚内容133

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

4.15 充水至 1/3 /h -1.655 -1.665 -1.656 -1.6 充水至 /h 4.20 48小时后 -1.657 -1.666 -1.657 -1.655 4.20 最后稳定时 -1.657 -1.667 -1.657 -1.656 放水后 最终沉降量 7 7 5 6 任意直径方向沉降差 允许值（mm） 12 最大实测值（mm） 7 沉降预测点编号示意图 +1 +2 +3 +4 观测日期 自2011年4月13日 至2011年4月20日 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 测量员： 监理工程师： 页脚内容134

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

年 月 日 技术负责人： 年 月 日 年 月 日

附表31 储罐基础沉降观测记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 设备名称 储油罐 设备位号 V04 规格型号 30 安装地点 罐区 观测 荷载阶段 时间 观测点及标高（m） 页脚内容135

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

1 2 3 4 4.13 充水前 -1.650 -1.660 -1.650 -1.650 4.13 充水至 1/3 /h -1.651 -1.662 -1.652 -1.652 4.14 充水至 1/3 /h -1.653 -1.6 -1.653 -1.655 4.15 充水至 1/3 /h -1.655 -1.665 -1.655 -1.656 充水至 /h 4.20 48小时后 -1.657 -1.666 -1.655 -1.656 4.20 最后稳定时 -1.658 -1.667 -1.656 -1.657 放水后 最终沉降量 8 7 6 7 任意直径方向沉降差 允许值（mm） 12 最大实测值（mm） 8 沉降预测点编号示意图 +1 +2 观测日期 页脚内容136 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

自2011年4月13日 至2011年4月20日 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 年 月 日 测量员： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

附表31 储罐基础沉降观测记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 设备名称 储油罐 设备位号 V05 页脚内容137

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

规格型号 30 安装地点 罐区 观测 荷载阶段 时间 观测点及标高（m） 1 2 3 4 4.13 充水前 -1.660 -1.660 -1.650 -1.650 4.13 充水至 1/3 /h -1.661 -1.663 -1.653 -1.651 4.14 充水至 1/3 /h -1.663 -1.6 -1.653 -1.6 4.15 充水至 1/3 /h -1.6 -1.665 -1.655 -1.655 充水至 /h 4.20 48小时后 -1.666 -1.666 -1.655 -1.656 4.20 最后稳定时 -1.667 -1.667 -1.656 -1.656 放水后 最终沉降量 7 7 6 6 页脚内容138

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

任意直径方向沉降差 允许值（mm） 12 最大实测值（mm） 7 沉降预测点编号示意图 +1 +2 +3 +4 观测日期 自2011年4月13日 至2011年4月20日 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 年 月 日 测量员： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

附表32

页脚内容139

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

储罐基础验收记录 工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 设备名称 油罐 设备位号 V01-V05 规格型号 30m3 基础图号 允许检查项目 值 实测值 检查项目 允许值 实测值 10米内任意两基础中心标高偏差 点 环墙周向高差 基础中心轴线偏差 全圆周任两点 基础直径偏差 沥青砂表面平整度 周向 基础环墙宽度偏差 径向 同心圆编号 计算标高（mm） 实测点标高（mm） 页脚内容140

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

同心圆及测点编号示意图： 建设单位 安装施工单位 土建施工单位 监理单位 现场代表： 年 月 日 班组长： 质检员： 技术负责人： 年 月 日 班组长： 质检员： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

页脚内容141

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表33

设备清理、检查、封孔记录

工程名称 通知单编号 设备名称 设备位号 规格型号 安装地点 材质 工作介质 内件装配 充填情况 清理 结果 封闭 前检 页脚内容142

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

查 封闭方法 结论 备注 建设单位： 施工单位： 监理单位： 现场代表： 记录人： 质检员： 技术负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 年 月 日

附表34

机器安装记录

页脚内容143

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程名称 通知单编号 机器名称 位 号 项目 允许偏差（mm） 实际偏差（mm） 备注 标高 纵向 中心线 横向 垂直度 纵向 水平度 横向 页脚内容144

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附简图： 技术负责人： 质量检查员： 班组长： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 页脚内容145

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表35

机器单机运行记录

工程名称 试车日期 年 月 日 启动时间 时 分 启动电流（A） 连续运转时间 时 分 环境温度 ℃ 介质 部位 运行时负荷润滑油 轴承温度 （℃） 电机温转速介质 压力（MPa） 介质 电压 电 流 （A） 轴振动 轴位移 度（℃） （r/min） 温度（℃） （V） （mm） （mm） 压力温度情间 况 （MPa） （℃） 进 出 进 出 1 2 3 4 进 出 进 出 1 2 页脚内容146

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

试车后检查情况及质量评定： 建设单位 施工单位 监理单位 现场代表： 班组长： 监理工程师： 页脚内容147

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

年 月 日 技术负责人： 年 月 日 质量检查员： 年 月 日 页脚内容148

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表36

阀门试压记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 工程编号 制造厂家 阀门编号 规格、型号 压力试验 密封试验 结果 日期 介质 压力（MPa） 时间（min） 介质 压力（MPa） 时间（min） V01 DN50 气 1.03 60 气 1.03 60 合格 2011.6.1 页脚内容149

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

V02 DN50 气 1.03 60 气 1.03 60 合格 2011.6.1 V03 DN50 气 1.03 60 气 1.03 60 合格 2011.6.1 V04 DN50 气 1.03 60 气 1.03 60 合格 2011.6.1 油气回收管 DN25 气 1.03 60 气 1.03 60 合格 2011.6.1 页脚内容150

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

技术负责人： 2011年6月1日 质检员： 2011年6月1日 试验人： 2011年6月1日

页脚内容151

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表37

安全阀调整试验记录

工程名称 工程编号 设计 安全阀规格型号 介质 压力（MPa） 开启压力（MPa） 位号 介质 开启压力试验 （MPa） 次数 回座压力（MPa） 调试人 铅封人 页脚内容152

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单位 调试单位 监理单位 现场代表： 调试人： 监理工程师： 负责人： 页脚内容153

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

年 月 日 年 月 日 年 月 日

附表38

管道焊接工作记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 工程编号 管线号 焊缝编号 焊工号 材质 焊接材料 焊接方法 主裁预热温度 热处理报告 无损探伤报告 页脚内容1

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

（℃） 单号 单号 JP1-1 01 370102197505071917 钢管 焊条 电焊 JP1-2 02 370102197505071917 钢管 焊条 电焊 JP1-3 03 370102197505071917 钢管 焊条 电焊 JP1-4 04 370102197505071917 钢管 焊条 电焊 JP1-5 05 370102197505071917 钢管 钢管 电焊 页脚内容155

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

JP2-1 06 370102197505071917 钢管 钢管 电焊 JP2-2 07 370102197505071917 钢管 钢管 电焊 JP2-3 08 370102197505071917 钢管 钢管 电焊 JP2-4 09 370102197505071917 钢管 钢管 电焊 JP2-5 10 370102197505071917 钢管 钢管 电焊 页脚内容156

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

技术负责人： 质检员： 班组长: 2011年5月25日 2011年5月25日 2011年5月25日 页脚内容157

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

防腐施工记录 鲁SN—034 工程名称 分包单位 分项工程名称 中国石油山东泰安销售分公司第六十八加油站 无 工艺管线 施工单位 监理(建设)单位 施工日期 山东省工业设备安装总公司 青岛华油工程建设监理有限公司 2011.5.25 表面除锈质量要求，除锈方法与检查结果： 用钢丝刷子和电动砂轮机进行除锈，表面除锈质量符合验收规范规定要求。 使用材料 项 目 层次 度名 称 配比与规格 (mm) 沥青：汽油1:2.5 沥青：汽油1:2.5 沥青：汽油1:2.5 沥青：汽油1:2.5 颜 色 每层间隔时间(h) 24 24 24 24 干燥方法 备 注 底漆 面漆 面漆 面漆 说明： 1.5 黑 1.5 黑 1.5 黑 1.5 黑 自然 自然 自然 自然 加强级防腐层，第一道面漆实干后、固化前涂第二道面漆，随即缠绕玻璃布。玻璃布要拉紧、表面平整、无皱折和鼓包，压边宽度为20～25mm，布头搭接长度为100～150mm。玻璃布缠绕后即涂第三道面漆，要求漆量饱满，玻璃布所有网眼应灌满涂料。第三道面漆实干后，涂第四道面漆。也可用浸满面漆的玻璃布进行缠绕，代替第二道面漆，玻璃布和第三道面漆，待其实干后，涂第四道面漆。 施工单位 操作人： 监理(建设)单位 专业质量检查员： 项目专业技术(质量) 监理工程师： 负责人： (公章) 页脚内容158 (建设单位项目专业技术负责人)： (公章) 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表39

管道系统压力试验和严密性试验记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 罐区、油气回收管线 管 材 线 质 号 设计参数 压力试验 泄漏性/真空试验 介 压力（MPa） 质 压力（MPa） 介 质 鉴 定 压力介 鉴 定 （MPa） 质 V01油罐 钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.19 气 合格 V02油罐 钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.18 气 合格 V03油罐 钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.19 气 合格 V04油罐 钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.19 气 合格 V05油罐 钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.18 气 合格 油气回收钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.19 气 合格 页脚内容159

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

管 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 试压负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 年 月 日

页脚内容160

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表39

管道系统压力试验和严密性试验记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 罐区、油气回收管线 管 材 线 质 号 设计参数 压力试验 泄漏性/真空试验 介 压力（MPa） 质 压力（MPa） 介 质 鉴 定 压力介 鉴 定 （MPa） 质 V01油罐 钢管 1.03 气 1.20 气 合格 1.19 气 合格 V02油罐 钢管 1.03 气 1.0 气 合格 0.98 气 合格 V03油罐 钢管 1.03 气 1.0 气 合格 0.99 气 合格 页脚内容161

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

V04油罐 钢管 1.03 气 0.98 气 合格 0.97 气 合格 V05油罐 钢管 1.03 气 0.98 气 合格 0.95 气 合格 油气回收管 钢管 1.03 气 0.98 气 合格 0.97 气 合格 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 试压负责人： 质检员： 监理工程师： 页脚内容162

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

年 月 日 技术负责人： 年 月 日 年 月 日

页脚内容163

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

防腐施工记录 鲁SN—034 工程名称 分包单位 分项工程名称 施工单位 监理(建设)单位 施工日期 表面除锈质量要求，除锈方法与检查结果： 使用材料 项 目 层次 度每层间隔时间(h) 名 称 配比与规格 (mm) 颜 色 干燥方法 备 注 说明： 施工单位 操作人： 监理(建设)单位 专业质量检查员： 项目专业技术(质量) 监理工程师： 负责人： (公章) (建设单位项目专业技术负责人)： (公章) 页脚内容1 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表39

管道系统压力试验和严密性试验记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 进、油气回收管 管 材 线 质 号 设计参数 压力试验 泄漏性/真空试验 压力（MPa） 介 质 压力（MPa） 介 质 鉴 定 压力（MPa） 介 质 鉴 定 V01 钢管 1.03 气 V02 钢管 1.03 气 V03 钢管 1.03 气 V04 钢管 1.03 气 V05 钢管 1.03 气 页脚内容165

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

油气回收管线 钢管 1.03 气 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 试压负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 页脚内容166

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

年 月 日 页脚内容167

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

防腐施工记录 鲁SN—034 工程名称 分包单位 分项工程名称 施工单位 监理(建设)单位 施工日期 表面除锈质量要求，除锈方法与检查结果： 使用材料 项 目 层次 度每层间隔时间(h) 名 称 配比与规格 (mm) 颜 色 干燥方法 备 注 说明： 施工单位 操作人： 监理(建设)单位 专业质量检查员： 项目专业技术(质量) 监理工程师： 负责人： (公章) (建设单位项目专业技术负责人)： (公章) 页脚内容168 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表39

管道系统压力试验和严密性试验记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 进、油气回收管 管 材 线 质 号 设计参数 压力试验 泄漏性/真空试验 压力介 压力介 质 鉴 定 压力（MPa） 介 质 鉴 定 （MPa） 质 （MPa） 页脚内容169

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单位 施工单位 监理单位 代表： 试压负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 页脚内容170

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表39

管道系统压力试验和严密性试验记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 采暖系统 管 材 线 质 号 设计参数 压力试验 泄漏性/真空试验 压力介 压力（MPa） 介 质 鉴 定 压力（MPa） 介 质 鉴 定 （MPa） 质 采暖供水管 PPR 0.3 自来水 0.4 自来水 合格 0.01 自来水 合格 页脚内容171

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

采暖回水管 PPR 0.3 自来水 0.4 自来水 合格 0.02 自来水 合格 页脚内容172

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单位 施工单位 监理单位 代表： 试压负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 技术负责人： 年 月 日

页脚内容173

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

页脚内容174

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表40

管道系统吹扫/冲洗记录 工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 采暖系统 吹扫 材质 压力 介流速 鉴定 介质 化学清洗 管线复位 （含垫片、盲板管线号 （MPa） 质 （m/s） 方法 鉴定 检查） 自采暖供PP水管 R 0.4 来水 合格 符合要求 自采暖回PP水管 R 0.4 来水 合格 符合要求 页脚内容175

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

页脚内容176

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单位 施工单位 监理单位 代表： 技术负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 班组长： 年 月 日 页脚内容177

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表40

管道系统吹扫/冲洗记录 工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 系统名称 吹扫 材质 压力 介流速 鉴定 介质 化学清洗 管线复位 （含垫片、盲板管线号 （MPa） 质 （m/s） 方法 鉴定 检查） JP1-1 1.03 气 合格 符合要求 JP1-2 1.03 气 合格 符合要求 JP1-3 1.03 气 合格 符合要求 JP1-4 1.03 气 合格 符合要求 JP1-5 1.03 气 合格 符合要求 页脚内容178

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

JP2-1 1.03 气 合格 符合要求 JP2-2 1.03 气 合格 符合要求 JP2-3 1.03 气 合格 符合要求 JP2-4 1.03 气 合格 符合要求 JP2-5 1.03 气 合格 符合要求 页脚内容179

预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

建设单位 施工单位 监理单位 代表： 技术负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 班组长： 年 月 日 页脚内容180

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卫生器具满水试验记录 鲁SN—019 工 程 名 称 分项工程名称 环 境 温 度 系统管线名称 试验部位 ℃ 卫生器具名称 施 工 单 位 试验人： （公章） （建设单位项目专业技术负责人）： （公章） 数 量 施 工 单 位 监理（建设）单位 试 验 日 期 器具深度 注水深度 试验起止 （mm） 时间 检查结论 （个、套） （mm） 监理（建设）单位 专业质量检查员： 项目专业技术（质量）负责人： 监理工程师： 页脚内容181 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

附表41

管道系统静电接地记录 工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 管 线 号 法兰或螺纹接头 系统接地 接头型式 跨接导线 电阻值（Ω） 接地线 对地电材质 阻（Ω） 结论 规格 材质 规格 页脚内容182

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页脚内容183

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建设单位 施工单位 监理单位 代表： 技术负责人： 质检员： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 班组长： 年 月 日 页脚内容184

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附表42

电缆敷设及绝缘检查记录

工程名称 工程编号 序号 电缆 编号 电缆型号及规格 起点 终点 设计长度 （m） 实际长度 （m） 中间接头数 绝缘电阻值（MΩ） 芯线对地 芯线对芯线 结果 页脚内容185

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建设单位 施工单位 监理单位 页脚内容186

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代表： 年 月 日 技术负责人： 质检员： 班组长： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 页脚内容187

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附表43

报警系统安装检查记录

工程名称 通知单编号 位号 名称 项目 报警元件 设定值 报警 灯 玲 笛 紧急事故 开/闭 灯 页脚内容188

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阀 开/闭 灯 运转设备 转/停 灯 转/停 灯 转/停 灯 外部接点 通/断 通/断 确认 复位 页脚内容1

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试验结果 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 年 月 日 技术负责人： 记录人： 班组长： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日

附表44

接地极、接地电阻、防雷接地安装测定记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 接地种类 安装地点 施工图号 页脚内容190

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测试仪表型号 测试结果 接地电阻测量记录 序号 测试位置 设计值（Ω） 实测值（Ω） 测试 日期 当天及前三天天气情况 页脚内容191

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简绘接地布置图或简述接地情况 详见图纸 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 年 月 日 技术负责人： 测试人： 班组长： 监理工程师： 年 月 日 页脚内容192

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年 月 日

附表45

照明线路绝缘检查及试照记录

工程名称 中国石油山东泰安销售分公司 通知单编号 照明盘编号 照明盘型号 回路数 3 回路号 线数×截面积（mm） 绝缘电阻（MΩ） 绝缘电阻照明 2*2.5 3 2.5 3 3 2.5 插座 3*4 3.5 3 3 3.5 3 开关 检查记录 2*2.5 2.5 3 3 2.5 3 页脚内容193

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控制 回路号（或房间名称） 方式 灯具 数 插座 数 开关 数 试照 结果 便利店 漏电保护器 1 1 1 综合办公室 漏电保护器 2 3 3 储藏室 照明试照记录 锅炉房 男休息室 汽车卖场 漏电保护器 1 1 1 漏电保护器 4 4 4 漏电保护器 1 2 1 漏电保护器 1 1 1 餐厅 漏电保护器 1 3 3 发电室 漏电保护器 1 1 1 配电室 漏电保护器 1 1 1 女休息室 漏电保护器 2 2 2 页脚内容194

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淋浴间 漏电保护器 3 1 3 技术负责人： 2011年6月1日 班组长： 2011年6月1日 记录人： 2011年6月1日

附表46

仪表调试与回路试验记录

工程名称 通知单编号 回路名称 回路精度 回路误差 页脚内容195

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仪表 种类 名称 型号 量精标准值 （单位） 测量值 （单位） 最大最大程 度 误差 变差 上行 一次 仪表 下行 上行 二次 仪表 下行 上行 执行 仪 下行 高值报警 报警 开关 低值报警 上行 下行 上行 下行 报警单位 灯光 页脚内容196

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音响 备注 建设单位 施工单位 监理单位 代表： 年 月 日 技术负责人： 测试人： 班组长： 年 月 日

监理工程师： 年 月 日

附表47

焊缝射线探伤综合报告

页脚内容197

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工程名称 通知单编号 管线（设备）编号 执行标准 委托单位 焊口总数 探伤焊口 抽查比例 % 其 中 转动焊口 其中 转动焊口 其中 转动焊口 固定焊口 固定焊口 固定焊口 探伤情况 拍片比例% 编号 拍片（张） 焊口 焊缝 Ⅰ 评片级别 备注 Ⅱ Ⅲ 页脚内容198

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试验单位（公章） 负责人： 审核人： 制表人： 页脚内容199

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年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 页脚内容200

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桩基工程概况 鲁ZJ-001 工程名称 工程地址 结构形式/层数 建筑面积 建设单位 项目负责人 设计单位 资质 等级 资质 等级 资质 等级 资质 等级 项目负 责 人 项目负 责 人 总监理 工程师 项目经 理 人 勘察单位 监理单位 桩基施工单位 开工日期 竣工日期 桩基类型 桩数 桩径 桩长 桩基检测单位 验收日期 页脚内容201 山东省建设工程质量监总监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工现场管理检查记录 鲁ZJ—002 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查结论： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 页脚内容202 年 月 日 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 分包资质与分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘查资料 施工组织设计、施工方案及审批 施工技术标准 工程质量检验制度 搅拌站及计量设置 现场材料、设备存放与管理 项目 项目经理 规划、施工许可证 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 内容 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

施工组织设计、施工方案审核表 鲁ZJ—003 工程名称 日期 年 月 日 现报上下表中的技术管理文件，请予以审核。 类 别 施工组织设计 施工方案 申报简述： 申报部门（分包单位或项目部） 申报人: 总承包单位审核意见： □有 □无 附页 总承包单位名称： 审核人： 审核日期： 年 月 日 监理单位（建设单位）审批意见： 审批结论： □ 同意 □修改后报 □重新编制 审批部门（单位）： 审批人： 审批日期： 年 月 日 注：附施工组织设计、施工方案 编制人 审核人 册 数 页 数 页脚内容203 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

技 术 交 底 记 录 鲁ZJ—004 工程名称 交底部位 交底提要： 交底内容: 施工单位 工序名称 项目（专业）技术负责人 交底人 接收人 注：本记录一式两份，一份交底单位存，一份接受交底单位存。 页脚内容204 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

页脚内容205

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图纸会审、审计变更、商洽记录汇总表 鲁ZJ—005 工程名称 序号 内容 日期 会审、变更、洽商日期 年 月 日 备注 注：图纸会审、审计变更、商洽记录附后。 项目（专业）技术负责人： 页脚内容206

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图纸会审记录 鲁ZJ—006 工程名称 地点 序号 图号 图纸问题 时间 专业名称 年 月 日 会审（设计交底）意见 专职质检员： 施 工 单 位 项目（专业） 技术负责人： 项目负责人： （公章） 设 计 单 位 专业设计人员： 项目负责人： （公章） 建设（监理）单位 专业技术人员： （监理工程师） 项目负责人： （总监理工程师） 页脚内容207 （公章） 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

设计变更通知单 鲁ZJ—007 工程名称 设计单位名称 序号 图号 专业名称 日 期 变 更 内 容 设计变更提出单位 项目负责人： （公章） 专业设计人员： 设计项目负责人： （公章） 设计单位 页脚内容208 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程洽商记录 鲁JJ—015 工程名称 提出单位名称 内容摘要 序号 图号 洽商内容 专业名称 日 期 施 工 单 位 项目（专业） 技术负责人： 项目负责人： （公章） 专业技术人员： 设 计 单 位 专业设计人员： 项目负责人： （公章） 建设（监理）单位 （专业监理工程师） 项目负责人： （总监理工程师） 页脚内容209 （公章） 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

桩位测量放线记录 测量日期： 年 月 日 鲁ZJ-009 工程名称 建设单位 坐标依据 图纸编号 设计单位 高程依据 工程桩位图（可另附图）及有关说明： 施工单位意见： 施测人： 复测人： 技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位审核意见： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 页脚内容210 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程定位测量放线记录 鲁ZJ-010 工程名称 图纸编号 平面坐标依据 高程依据 允许误差 定位抄测示意图： 委托单位 施测日期 复测日期 使用仪器 仪器校验日期 复测结果： 施工（测量）单位 测量负责人 签字栏 建设（监理单位） 专业技术负责人 测量人员岗 位证书号 复测人 施测人 页脚内容211 山东省建设工程质量监总监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

桩基工程开工报告 鲁ZJ-011 工程名称 结构形式/层数 桩基类型 计划开工日期 合同编号 工程地点 建筑面积 桩数 计划竣工日期 设计单位 准备工作说明 上述工程准备工作已就绪，定于 年 月 日正式开工，希望监理（建设）单位于 年 月 日前进行审核，特此报告。 项目经理： 年 月 日 审核意见： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 页脚内容212 年 月 日 山东省建设工程质量监总监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

桩基工程竣工报告 鲁ZJ-012 工程名称 结构形式/层数 桩基类型 开工日期 合同编号 工程地点 建筑面积 桩数 竣工日期 设计单位 施工情况说明 上述工程施工完毕，定于 年 月 日进行竣工验收，现上有关资料，请于 年 月 日前审核，特此报告。 项目经理： 年 月 日 审核意见： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 页脚内容213 年 月 日 山东省建设工程质量监总监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

工程施工日志 鲁ZJ-013 年 月 日 星期 当日工程 施工部位 当日工程 施工内容 天气 气温 ℃风力 级 风向/ 当日工程 形象进度 今日检（试） 验情况 备 注 记录人： 页脚内容214 山东省建设工程质量监总监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

桩基工程质量事故报告 鲁ZJ-014 工程名称 建设单位 设计单位 工程地址 事故发生时间及部位 经济损失 死亡人数 监督注册编号 施单位 建筑面积/结构类型 事故类型 事故情况及 主要原因 采取的措施及事故控制情况 备注 施工企业（项目）负责人： 报告人： 报告日期 备注：按照国家建设行政主管部门规定上报，各保存一份。 页脚内容215 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

预制桩（钢桩、商品砼及桩头）合格证汇总表 工程名称： 鲁ZJ-015 序号 注：合格证附后。 产品规格型号 生产厂家 合格证编号 进场日期 验收日期 备注 页脚内容216 项目（专业）技术负责人： 质检员： 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

钢材合格证、复试报告汇总表 工程名称： 鲁ZJ-016 序号 钢材规格品种等级 生产厂家 合格证 编号 进场数量 进场日期 复试报 告编号 报告日期 复试结论 主要使用部位及有关说明 注：钢材合格证、复试报告附后。 项目（专业）技术负责人： 质检员： 页脚内容217

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钢材焊接试验报告汇总表 工程名称： 鲁ZJ-017 序原材品种规格 号 焊接方法 试焊报告编 号 施焊报告 编 号 试验结论 主要使用部位及有关说明 注：试验报告附后。 页脚内容218

项目（专业）技术负责人： 质检员： 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

焊条（剂）合格证汇总表 工程名称： 鲁ZJ-018 序号 焊条（剂）品种型号 焊条（剂）合格证编号及日期 焊条（剂）生产厂家 使用部位及有关说明 注：合格证附后。 项目（专业）技术负责人： 质检员： 页脚内容219

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砂、石、外加剂掺和料出厂合格证、复试报告汇总表 工程名称： 鲁ZJ-019 序号 产品名称 生产厂家 合格证 编号 进场数量 进场日期 复试报告编 号 报告日期 复试结论 使用部位 注：合格证、复试报告附后。 项目（专业）技术负责人： 质检员： 页脚内容220

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水泥出厂合格证、复试报告汇总表 工程名称： 鲁ZJ-020 序号 水泥品种 及等级 生产厂家 合格证 编号 进场数量 进场日期 复试报告 编 号 报告日期 复试结论 使用部位 及有关说明 注：合格证、复试报告附后。 项目（专业）技术负责人： 质检员： 页脚内容221

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混凝土试块试验报告汇总表 工程名称： 鲁ZJ-021 序号 桩号 龄期 试验报告编 号 各组试 验 值 序号 桩号 龄期 试验报告编 号 各组试 验 值 注：试验报告附后。 项目（专业）技术负责人： 质检员： 页脚内容222

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砼试块强度统计评定记录 鲁ZJ—022 工程名称 施工单位 统计期 试块组数 n 每 组 强 度 值Mpa 年 月 日至 年 月 日 强度标准 值fcu,k (Mpa) 平均值 mfcu (Mpa) 标准差 sfcu (Mpa) 强度等级 养护方法 结构部分 最小值 fcu,min (Mpa) 合格判定系数 入1 入2 评定界限 □统计方法（二） 0.90 fcu,k mfcu－入1×Sfcu 入2×fcu,k □非统计方法 1.15 fcu,k 0.95 fcu,k 判定式结果 结论： mfcu－入1× Sfcu≥0.90 fcu,k fcu,min≥入2×fcu,k mfcu≥1.15 fcu,k fcu,min≥0.95 fcu,k 批准 报告日期 审核 统计 年 月 日 页脚内容223 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

试桩记录 鲁ZJ-023 工程名称 施工单位 桩长 设计有关参数： 桩径 工程地址 监理单位 桩顶标高 打桩有关情况介绍： 检测结果： 项目经理： 施工单位 项目技术负责人： 专业质量检查员： 年 月 日 监理 单位 页脚内容224 监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

预制桩（钢桩）进场验收记录 工程名称； 桩数： 进场日期： 鲁ZJ-024 桩型 规格尺寸 检 查 内 容 验 收 意 见 施 工 单 位 项目技术负责人： 质查员： 监 理 单 位 监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 页脚内容 年 月 225日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

混凝土预制桩接桩隐蔽验收记录 工程名称： 鲁ZJ-025 施工图名 称及编号 项目经理 隐蔽部位 （桩号） 专业工长 施工技术标准 名称及编号 接桩方法 质量要求 施工单位检查记录 监理（建设）单位验收记录 验收结论： 项目技术负责人： 施工专业质检员： 单位 监理（建设）单位 页脚内容226年 月 日 监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

钢桩焊接接桩隐蔽验收记录 工程名称： 鲁ZJ-026 焊缝加强层 上下节端部错口 焊后焊缝节点焊缝序施工焊缝外钢管桩外钢管桩外桩型 停歇咬边弯曲高度宽度H型 探伤号 日期 观质量 径≥径＜时间 深度 矢高 偏差 偏差 钢桩 情况 700mm 700mm 验收结论： 施 工 单 位 项目技术负责人： 专业质检员： 监理 （建设）单位 监理工程师 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 页脚内容227 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

页脚内容228

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预制桩、钢桩施工验收记录 工程名称： 桩序位号 编号 施工日1 期 设计桩径： 设计桩长： 接头处理： 锤重： 落距： 鲁ZJ-027 最后三阵（每阵桩桩桩 下 沉 每 米 锤 击 数 十击）贯入度 底顶2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 标高 标高 1 2 3 垂备直注 度 页脚内容 229 施工单位项目技术负责人： 质检员： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

页脚内容230

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泥浆护壁成孔灌注桩施工验收记录 工程名称： 序桩位施工桩径 泥浆护壁性能 埋深 设计桩径： 设计桩长： 鲁ZJ-028 护筒埋设 中心与桩 中心偏差 筒径 孔底 标高 孔口 标高 成孔垂 直度 沉渣 厚度 桩进入持 力层深度 孔底500mm内泥浆性能 备注 号 编号 日期 页脚内容231 施工单位项目技术负责人： 质检员： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

人工挖灌注桩施工验收记录 工程名称： 序号 设计桩径： 设计桩长： 鲁ZJ-029 扩大头 尺 寸 桩入岩深 度 1 2 每层土土质情况 3 4 5 6 验收日期 备注 桩位编号 施工日期 桩身直径 孔底标高 孔口标高 注：设计、勘察单位应参与复验人工挖孔桩孔底持力层土（岩）性。 页脚内容232 山东省建设工程质量监总站监制 施工单位项目技术负责人： 质检员： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

锤击沉管（夯扩）灌注桩施工验收记录 工程名称： 设计桩径： 设计桩长： 鲁ZJ-030 最后三阵（每阵桩 下 沉 每 米 锤 击 数 第一次夯扩 第二次夯扩 十击）贯入度 桩桩施桩序位工锤底灌拔夯灌拔夯号 编日落标最后注管扩注管扩1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 号 期 距 高 一米 高高锤高高锤度 度 数 度 度 数 桩顶标高 备注 页脚内容233 施工单位项目技术负责人： 质检员： 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

页脚内容234

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钢筋隐蔽工程检查验收记录 鲁ZJ-031 工程名称 隐检项目 隐检部位 隐检日期 层 轴线 标高 隐检依据：施工图图号 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行标准等。 主要受力钢筋规格、型号： 隐蔽内容 各种直径钢筋接头方法 各种直径钢筋搭接长度 钢筋接头位置 同一截面接头占总面积百分率（%） 钢筋是否锈蚀、锈蚀程度、除锈情况 保护层厚度 限位措施 钢筋代换情况 其它 图示： 质量状况 内容 检查验收意见 施工单位项目（专业）技术负责人 页脚内容235 （建设单位项目负责人） 山东省建设工程质量监总站监制 监理工程师 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

灌注桩混凝土灌注记录 工程名称： 鲁ZJ-032 混凝土强度等级： 混凝土坍落度： 导管类型： 序桩位施工设计导管距孔底距离 设计实际砼灌注充盈系数 浇注时间 导管埋深及内外砼高差情况 号 编号 日期 桩长 砼量 砼量 备注 项目技术负责人： 监理工程师： 质检员： （建设单位项目技术负责人） 页脚内容236

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混凝土工程施工记录 鲁ZJ—033 年 月 日 时至 时，气温 天气 风力 建设单位名称 单位工程名称 结构名称及浇筑部位（标明轴线和标高） 混凝土数量 （m）当班完成产量 （m） 混凝土设计等级 配合比报告编号 混凝土配合比检查情况（列表如下） 水泥 材料 水 外加剂名称及 用量 砂 石 33第一次 第二次 第一次 第二次 第一次 第二次 第一次 第二次 第一次 第二次 骨料含水率（%） 骨料含水量（kg） 每m砼湿料实用量（kg） 每缶（盘）砼湿料实用量（kg） 每m砼材料设计用量（kg） 33 坍落度（cm）:要求 第一次测试结果 第二次测试结果 水泥品种、生产厂及等级 搅拌机型号 混凝土捣实方法 混凝土养护方法 试块数量编号及试压结果： 试块编号及试压结果 试件 留置组数 同条件养护 标准养护 注：1、试块试压结果栏中注明试压报告编号和试压龄期。 2、附浇筑示意图。示意图应标明浇筑方向、浇筑方量、浇筑日期及施工缝设置部位及试块留置数量及位置。拆模时间 项目（专业）技术负责人： 项目专业质量检验员： 页脚内容237 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

挖至设计标高时预制桩（钢桩）桩位偏差验收记录 鲁ZJ-034 工程名称： 设计桩径（边长）： 验收日期： 桩位偏差值 序号 桩号 盖有基础的梁 垂直基础梁的中心线 沿基础梁 的中心线 桩数大于16根桩基中的桩 最外边的桩 中间桩 桩数为1-3根桩基中的桩 桩数为4-6根桩基中的桩 项目技术负责人： 监理工程师： 质检员： （建设单位项目技术负责人） 页脚内容238

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挖至设计标高时灌注桩桩位偏差验收记录 桩位偏差值 序号 桩号 1-3根、单排桩基垂直于中心线方向和群桩基础的边桩 条形桩基沿中心线方向和群桩基础的中间桩 序鲁ZJ-035 工程名称： 设计桩径（边长） 成孔方法： 验收日期： 桩位偏差值 桩号 1-3根、单排桩基号 垂直于中心线方向条形桩基沿中心线方向和群桩基础的和群桩基础的边桩 中间桩 项目技术负责人： 监理工程师： 质检员： （建设单位项目技术负责人） 页脚内容239

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地基验槽检查记录 鲁ZJ—036 工程名称 验槽日期 验槽部位 依据：施工图纸（施工图纸号 ）、 设计变更、洽商及地基勘查报告，（编号 ）及有关规范、规程。 验槽内容： 1.基坑位置、平面尺寸。 2.基槽开挖至勘探报告第 层，持力层为 层。 3.基底绝对高程和相对标高 。 4.土质情况 。 （附：□钎探纪录及钎探点平面布置图） 5.地下水位情况 。 6.桩位置 、桩类型 、数量 ，承载力满足设计要求。 7.其他： 注：诺建筑工程无桩基或人工支护，则相应在第6条填写处划“/”。 申报人： 检查意见： 检查结论：□无异常，可进行下道工序 □需要地基处理 质量检查员： 施工单位 项目技术 (专业)负责人： 项目经理： 年 月 日 设 计 单 位 项目(专业)负责人： 年 月 日 勘 察 单 位 项目负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 总监理工程师 （建设单位项目专业负责人）： 页脚内容240年 月 日 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

桩基础子分部工程质量验收记录 鲁ZJ-037 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程名称 质量控制资料 安全和检验（检测）报告 检验批数 结构类型 技术部门负责人 分包单位负责人 根数/桩径 质量负责人 分包技术负责人 验收意见 施工单位检验评定 （公章） 技术负责人： 项目经理： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 项目负责人： 年 月 日 （公章） 总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 施 勘 设 工 察 计 单 单 单 位位位监理（建设）单位 页脚内容241 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 鲁ZJ—038 工程名称 序号 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 建 筑 电 气 给 排 水 与 采 暖 建 筑 与 结 构 预制构件、预拌混凝土合格证 地基、基础、主体结构检验及抽样检测资料 分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料 新材料、新工艺施工记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、配件出厂合格证书及进场检（试）验报告 管道、设备强度试验、严密性试验纪录 隐蔽工程验收表 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 设备调试记录 接地、绝缘电阻测试记录 隐蔽工程验收表 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 资 料 名 称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量，放线记录 原材料出厂合格证书及进场检（试）验报告 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程验收表 施工记录 施工单位 份 数 核 查 意 见 核 查 人 页脚内容242 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

混凝土预制桩钢筋骨架分项工程检验批质量验收记录 鲁ZJ-039 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 主 控 项 目 2 3 4 1 一 般 项 目 2 3 4 5 施工单位检查评定 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日 验收批部位 项目经理 分包项目经理 质量验收规范的规定 主筋距桩顶距离（mm） 多节桩锚固钢筋位置（mm） 多节桩予埋铁件（mm） 主筋保护层厚度（mm） 主筋间距（mm） 桩尖中心线（mm） 箍筋间距（mm） 桩顶钢筋网片（mm） 多节桩锚固钢筋长度（mm） ±5 5 ± ±5 ±5 ±10 ±20 ±10 ±10 施工执行标准名称及编号 专业工长 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 结果 页脚内容243 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

混凝土预制桩分项工程检验批质量验收记录 鲁ZJ-040 工程名称 施工单位 分包单位 序号 主控项目 1 2 3 1 2 3 验收批部位 项目经理 分包项目经理 质量验收规范的规定 桩体质量符合规范要求 桩体偏差符合规范要求 承载力符合设计要求 砂、石、水泥、钢筋等材料（现场预制时） 混凝土配合比及强度（现场预制时） 成品桩外形 设计要求 设计要求 表面平整，颜色均匀，掉角深度＜10mm，蜂窝面积不大于总面积的0.5% 深度＜20mm，宽度小于0.25mm，横向裂缝不超过边长的一半 ±5 ＜10 ＜10 ＜1/1000L ＜2 规范表5.5.4—2 ＞1.0 ＜10 ＜1/1000L 施工执行标准名称及编号 专业工长 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 4 成品桩裂缝（收缩裂缝或起吊、装运、堆放引起的裂缝） 成品桩尺寸： 一般项目 横截面边长（mm） 5 桩顶对角线差（mm） 桩尖中心线（mm） 桩身弯曲矢高 桩顶平整度（mm） 电焊接桩：焊缝隙质量 6 电焊结束后停歇时间（min） 上下节平面偏差（mm） 节点弯曲矢高 7 8 9 硫磺胶泥接桩：胶泥浇注时间（min） ＜2 浇注停歇时间（min） 桩顶标高mm ＞7 ±50 停锤标准符合设计要求 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 页脚内容244 单位验收结论 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

钢桩分项工程检验批质量验收记录 鲁ZJ--041 工程名称 施工单位 分包单位 序号 验收批部位 项目经理 分包项目经理 质量验收规范的规定 钢桩外径或断面尺寸允许偏差：桩端 桩身 矢高 桩体偏差符合规范要求 承载力符合设计要求 桩长度偏差，mm 端部平整度，mm H型钢方正度（T+T）h≥300，mm h＜300，mm 端部平面与柱中心线倾斜值，mm 电焊接桩焊缝符合规范要求 电焊结束后停歇时间（min） 节点弯曲矢高 桩顶标高mm 停锤标准符合设计要求 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 ＞1.0 ＜1‰L ±50 ±10 ≤2 ≤8 ≤6 ≤2 ±0.5%D ±1%D ＜1‰L 施工执行标准名称及编专业工长 施工班组长 施工单位检 监理（建设）查评定记录 单位验收记录 主控项目 1 2 3 4 1 2 3 一般项目 4 5 6 7 8 9 页脚内容245 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

混凝土灌注桩钢筋笼分项工程检验批质量验收记录 鲁ZJ-042 工程名称 验收批部位 施工执行标准名称及编号 专业工长 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 序号 质量验收规范的规定 主控项目 1 2 1 主筋间距允许偏差，mm 长度允许偏差，mm 钢筋材质符合设计要求 箍筋间距允许偏差，mm 直径允许偏差，mm ±10 ±100 一般项目 2 3 ±20 ±10 施工 单位 检查 评定 结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理 （建设） 单位 验收 结论 监理工程师： 页脚内容246 （建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

混凝土灌注桩分项工程检验批质量验收记录 鲁ZJ-043 施工执行标工程名称 验收批部位 准名称及编号 施工单位 项目经理 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 序号 1 主控项目 2 3 4 5 1 2 3 4 一般项目 6 7 8 9 施工单位检查 评定结果 5 质量验收规范的规定 桩位符合规范要求 孔深允许偏差 桩体质量符合要求 砼强度符合设计要求 承载力符合设计要求 垂直度符合规范要求 桩径符合规范要求 泥浆比重（粘土或砂性土中） 泥浆面标高（高于地下水位），mm 沉渣厚度：端承桩，mm 摩擦桩，mm 砼坍落度：水下灌注，mm 干施工，mm 钢筋笼安装深度允许偏差，mm 砼充盈系数 桩顶标高允许偏差 1.15—1.20 0.5—1.0 ≤50 ≤100 160—220 70—100 ±100 ＞1 +30 -50 ±300 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 页脚内容247 监理工程师：（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

静力压桩分项工程检验批质量验收记录 工程名称 验收批部位 鲁ZJ--044 施工执行标准名称及编号 施工单位 项目经理 专业工长 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位验收记录 序号 主控项目 1 2 3 1 2 3 一般项目 6 7 8 施工单位检查评定结果 4 5 质量验收规范的规定 桩体质量检验符合规范要求 桩位偏差符合规范要求 承载力符合设计要求 成品桩质量符合规范要求 硫磺胶泥质量（半成品）符合设计要求 电焊条质量符合设计要求 压桩压力（设计有要求时） 接桩时上下节平面偏差，mm 接桩时节点弯曲矢高 桩顶标高，mm 电焊接桩符合规范要求 硫磺胶泥接桩符合规范要求 ±5% ＜10 ＜1‰L ±10 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 监理工程师：（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日 页脚内容248 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

先张法预应力管桩分项工程检验批质量验收记录 鲁ZJ-045 工程名称 验收批部位 施工执行标准名称及编号 专业工长 施工单位 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 序号 主控项目 一般项目 3 4 施工单位检查评定结果 1 2 3 1 2 质量验收规范的规定 桩体质量检验符合规范要求 桩位偏差符合规范要求 承载力符合设计要求 成品桩质量符合规范要求 接桩质量符合规范要求 停锤标准符合设计要求 桩顶标高，mm ±50 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 页脚内容249 ：监理工程师（建设单位项目技术负责人） 年 月 日 山东省建设工程质量监总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

分项工程质量验收记录 鲁ZJ—046 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检 查 结 论 项目专业技术负责人： 专业质量检查员 检验批部位、区段 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 施工单位评定结果 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 检验批数 项目技术负责人 分包项目经理 监理（建设）单位验收结论 页脚内容年 月 日 250 山东省建设工程质量监督总站监制 预案编号：LN-BCJJJYZ-2014

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