施工机械、设施报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构） 根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、设施，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1、特种设备制造许可证、产品合格证、备案证明 □ 2、资质证书、安全生产许可证 □ 3、特种作业人员操作资格证书 □ 4、检验检测合格证等安全许可验收手续 □ 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字）： 年 月 日 设备名称 规格型号 生产厂家 出厂日期 安装位置 机械设施备案号 审查意见： 项目监理机构（印章） 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅
制
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