护理文件书写质量考核标准

科室： 考核日期： 考核人签名： 得分： 项目 考核要素 分值 扣分理由 1.体温单（含电子体温单）页面清洁整齐、内 容无涂改、无缺项、漏项、填写项目齐全、准2分 确、符合要求，有住院日数，有年、月、日，40～42℃之间填写内容正确无误 2.曲线绘制符合要求，点圆、连线直、粗细均 匀，次数符合要求（针对门诊留观病历）。电子2分 体温单测绘及时，与原始数据符合，满一周后体温单 打印本页 （10分） 3. 35℃线以下各项用红笔填写完整（针对门诊 2分 留观病历） 4.呼吸、血压、体重、摄入液量、排除液量、 大便、灌肠的大便次数（人工肛门、大便失禁）、2分 术后天数按要求记录，准确无误，记录符合要求 5.每项体温单在页下栏中间用红笔注明页数 2分 （针对门诊留观病历） 1.医嘱由医师直接书写（针对门诊留观病历）） 3分 或经计算机录入，医师应签全名 2.眉栏、项目填写齐全、正确无漏项、页面清 洁整齐，字迹正规清晰可见，内容无涂改、刀4分 长期 刮痕迹（针对门诊留观病历） 医嘱单 3.医嘱处理及时、准确、签全名正规，清晰可 （17分） 3分 辨 4.手术、分娩、转科、重整医嘱等内容按规定 4分 执行 5.及时打印医嘱单，页数齐全 3分 1.眉栏填写齐全无漏项，页面清洁整齐、内容 4分 无涂改和刀刮痕迹（针对门诊留观病历） 临时 2.医嘱处理及时、准确，签全名，符合要求 3分 医嘱单 3.药物过敏实验结果记录正确，阳性结果标记 （13分） 3分 清晰 4.及时打印医嘱单，页数齐全 3分 1.眉栏填写齐全、准确，记录单页面清洁整齐、 3分 内容无涂改、无缺项漏项，填写项目齐全 手术 3分 护理、 2.认真查对术前患者情况，准确填写 3.术中各空格填写完整、准确、字迹清楚、无 物品 3分 涂改 清点 记录单 4.认真查对术后患者情况，准确填写 3分 （18分） 5.手术物品灭菌效果填写符合要求 3分 6.手术患者交接，各项记录完整，有手术护士、3分 得分 巡回护士及病房护士签名 1.根据护理级别和医嘱，及时建立记录单 2.眉栏项目填写齐全、正确、无缺项，字迹清楚（针对手写护理记录单） 3.日期和时间记录及时、准确、真实内容客观，时间记录具体到分钟 4.病情变化及时记录，护理措施及效果与实际评价相符 5.记录有动态变化，描述准确、护理记录的内 容能体现相应的专科特点和重点，正确运用医患者 学术语 护理 6.抢救记录补记应在抢救结束后6小时内据实记录单 补记，注明补记时间并签全名 （27分） 7.记录各种引流液的颜色、性质、量和管道通畅情况，出入量记录准确 8.日间或夜间应当使用相应的笔色书写护理记录单，签署全名，清晰可辨 9.护理记录单文字工整，字迹清晰，页面整洁，表述准确，语句通顺，内容无涂改，改错字画双线，签全名。（针对手写护理记录单） 1.病室动态本按顺序要求填写，符合要求 2.填写完整、准确、及时、齐全，无缺项、无遗漏 病室 3.语句精炼，正确使用医学术语 记录 4.字体工整、无错别字页面清洁、整齐、无涂（12分） 改，红蓝笔按规定使用 5.床头交本各项内容重点突出，填写准确、齐全，签全名 其他 按医院要求随病历，眉栏填写齐全、准确，记表、单 录单页面清洁整齐、内容无涂改、无缺项漏项，（3分） 填写项目齐全，签全名正规，清晰可辨 备注:按以上标准一处不符合扣1分。

3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 2分 2分 2分 3分 1.眉栏各项内容用蓝笔填写（除诊断用红笔填写），字迹清晰、工整。 2.医嘱或病情需要及时准确记录，根据病情需要可增加或减少内容。

3.白班报告（病室动态）由代班或责任护士用蓝笔书写，夜班报告和记录由大小夜班护士分别用红笔书写。非本院工作人员不得书写报告及护理记录，记录时间应当具体到分钟。内容包括：病人总数、出入院、转院、转科、手术、分娩、死亡人数。

4.对危重、抢救、昏迷、大手术、新入院、瘫痪患者及特殊病人每班交接时要进行床头交并准确填写床头交本。