物业管理示范住宅小区申报申请

物业管理项目招标代理机构资格申请表

申 报 企 业：

填 报 日 期：

（公章） 年 月 日

填 表 须 知

一、本表一式三份，一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于物业管理项目招标代理机构资格申请。 三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

五、物业管理项目招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要物业管理招标代理项目。

六、表六中的技术经济人员名单，同系列人员按高、中级顺序填写。

七、表五、表六、表七、表八栏目不足者可另附页。 八、兼营物业管理项目招标代理业务的单位，在表中只填写从事物业管理项目招标代理工作的人员及机构的基本情况。

机构法定代表人声明

本人郑重声明： 本机构此次填报的《物业管理项目招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受房地产行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 机构法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日

1

一、物业管理项目招标代理机构基本情况

机构名称 经济性质 营业执照注册号 开户银行及账号 注册资金 ×××××××××××× ×××× ××××××××××××× ××××银行××××××× ××××万元 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗） 详细地址 ××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 法定代表人 技术经济 负 责 人 ×× 是否本单位 专职人员 是否本单位 专职人员 是 否 是 否 学历 职称和执业注册资格 邮编 ×× ××××××× 电话 从事物业管理年 限 ××××××× 联系电话 成立时间 ××××× ××年××月 现等级及取得时间 ×× ×× ××年 具有中级以上职称专职人员 ×× 人，其中具有3年代理资格以上的人数 ×× 人 营业 范围 工程建设类执业注册资格人员 ××× 人，其中具有物业管理师执业资格人员 ×× 人 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 资产总额： ×× 万元 资本金： ××万元 流动资金： ××万元 资金及经营 情 况 所有者权益：×× 万元 法人资本金：××万元 所得税： ××万元 负债总额： ×× 万元 个人资本金： ××万元 净利润： ××万元 资产负债率： ×× ％ 现资质 等 级 营业盈余： ××万元 资本收益率： ××％ 证 书 编 号 近三年内 近三年内代理 代理经营 招标的项目累 万元 情 况 计中标金额： 2

二、近三年内承担过的主要代理项目

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 „ 项 目 名 称 委托单位 招标代理内容及代理起始日期 招标代理项目中标金额（万元） 中标通知书 委托单位联 编号及发出 系人和电话 时 间 ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× „„ ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× „„ 评价意见 ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× „„ ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× „„ ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 ×××× ×××× ××年××月××日 „„ „„ ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× „„

填表说明：1、“项目名称”一栏与中标通知书中项目名称一致；

2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致； 3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代

理委托合同签订时间； 4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致； 5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致； 6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。

3

三、招标代理机构法定代表人简况

姓名 职务 ××× ××× 性别 职称 × ××× 出生日期 文化程度 ××年××月×日 ××× 照片 何时何校何专业毕业 物业管理资历 区号及电话 ××年××月毕业于×××学校××专业 ××年 ×××× 传真 手机 ×××× ×××× 何年何月至何年何月 ×年×月至×年×月 工 作 简 历 ×年×月至×年×月 ×年×月至×年×月 ×年×月至×年×月 ×年×月至×年×月 在何单位从事何工作及任何职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 身 份 证 复 印 件 本人签字：××× ××年××月××日 4

四、招标代理机构技术经济负责人简况

姓名 职务 ×××× ×××× 性别 职称及 注册资格 ×× ×× 出生年月 文化程度 ××年×月×日 ×××× 照片 何时何校何专业毕业 物业管理资历 区号及电话 ××年 ××年××月毕业于××学校××专业 传真 手机 ×××× ×××× ×××× 何年何月至何年何月 ×年×月至×年×月 工 作 简 历 ×年×月至×年×月 ×年×月至×年×月 ×年×月至×年×月 ×年×月至×年×月 在何单位从事何工作及任何职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 ××××××××单位工作任××××职务 身 份 证 复 印 件 本人签字：××× ××年××月××日 5

五、招标代理机构物业管理项目类执业注册资格人员名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名 学历 职称及专业 身份证 号 码 ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× „„ 执业注册证书类别及等级 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× „„ 执业注册 证书号 （执业印章号） 从事招标代理业务年限 ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× „„ ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× „„ ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× „„ 10 ××× 11 ××× 12 ××× 13 ××× 14 ××× 15 ××× 16 ××× 17 ××× „ „„ 填表说明：1、按技术经济负责人、物业管理师、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；

2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

6

六、招标代理机构中级以上专业技术职称

专职人员名单

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 „ 姓名 ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× „„ 学历 ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× ×× „„ 身份证号码 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× „„ 职称 ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× ×××× „„ 职称专业 ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× ××××× „„ 从事招标代理业务年限 填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；

2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

7

七、招标代理机构营业场所、设施 办公条件和管理规章制度的情况

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× 八、招标代理机构简历

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

8

九、招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）

9

资格审核部门审查意见表

企业 名称 申请 类型 指标 类别 考核指标 1、注册资本 综合 指标 2、机构章程 3、财务报表、验资报告 4、机构管理规章制度 5、办公场所或房屋租赁合同 1、技术经济负责人 人员 指标 2、中级及以上职称的专职人员 3、标准要求的注册人数 4、注册物业管理师人数 业绩 指标 代表工程业绩（亿元） 现资质 等 级 审查认定值 批准时间 1、与行政机关和其他国家机关没 有行政隶属关系或其他利益关系 诚信 记录 2、从事同一项目的招标代理和投标咨询活动 3、存在串通招投标等违反法律、法规行为 核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字： （此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 审核部门（盖章）： 年 月 日

10