工程质量监督委托书

工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监：

序号 1 审 查 内 容 施工单位是否持有安全生产许可证 审查意见 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 施工现场安全生产管理制度建立情况 是否已按规定签订安全生产协议书 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 其它事项 审查结论： 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备

案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图

建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 总监理工程师 项目经理 项目经理签字： 总监理工程师签字： 项目负责人签字： 施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表

工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 总监理工程师 项目经理 交底情况 交底方负责人签字： 见证方负责人签字： 接收方负责人签字： 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 可另附页

1-6 危险性较大的分部分项工程清单

工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程 一、基坑支护、降 水工程 二、土方开挖工程 内 容 结构层次 项目经理 总监理工程师 预计实施时间 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 三、模板工程 及支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 五、脚手架工程 六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 七、其 他 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位技术负责人（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 填写 说明 监理单位（盖章） 建设单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程 内容 结构层次 项目经理 总监理工程师 预计实施时间 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 一、深基坑 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管 工 程 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨二、模板工程 度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷 及支撑体系 20KN/m及以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 三、起重吊装安 装拆卸工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架 工 程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 □ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程 工 程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其 他 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位技术负责人（签字）： 监理单位（盖章） 建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明 的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”