施工安全评价书

评 价 书

监督编号： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员：

工程名称：

工 程 概 况 工程名称 工程地点 结构层数 建筑面积 工程造价 施工单位 项目负责人 姓 名 安全生产考 核合格证号 姓 名 安 全 员 安全生产考 核合格证号 自检日期 形象进度 得分 总包单位安全生产许可证号 主管部门开工批复文号 开工日期 完工日期 其中文明 施工得分 序 5 6 7 8 自检日期 形象进度 年 月 日 年 月 日 得分 自评等级 其中文明 施工得分 地上 层 地下 层 ㎡ 万元 建设单位 施 工 总包单位 施 工 分包单位 监理单位 序 1 2 施 工 单 3 4 各次评价平均分 其中文明施工平均分 位 竣工自评意见： 自 评 （公章） 项目经理签名： 年 月 日 伤亡人数 事 故 情 况 经济损失 事 故 类 别 事 故 类 别 发生时间、简要经过和主要责任

序号 1 监 理 单 位 各 阶 段 评 价 记 录 7 8 6 5 4 2 3 检查日期 形象进度 检查 得分 其中文明 施工得分 评价 等级 备注 各次评价平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 其中文明施工平均分 （公章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 单位工程施工安全评价意见： 安监站完工评价结论 监督员： 监督部负责人： 站负责人签名： （公章） 年 月 日

填写说明

一、建设工程项目完工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施工安全

监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，做出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程完工验收备案文件。

二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。

三、监理单位、施工单位应将各阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及

安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况。