水电解质代谢和酸碱平衡失调

水、电解质代谢和酸碱平衡失调

一、水和钠的代谢紊乱

血钠正常值135～145mmol／L

(一)等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和

钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。

1．临床表现主要是脱水的表现。

少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛，但不口渴。

当丧失体液达体重的5％(相当于丧失细胞外液20％)时，出现血容量不足症状(脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降)；
当丧失体液达体重的6％～7％(相当于丧失细胞外液24％～28％)时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒。

当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。

2．治疗
(1)积极治疗原发病。

(2)给予等渗盐水，并注意补充血容量(包括晶体和胶体，胶体并不必需)纠正休克。

可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5％，先补3000ml，如尚无血容量不足的表现，给予上述的1／2～2／3，按体重60kg计算)，也可根据红细胞比容(HCT，正常值：男0.48，女0.42)来计算。

补液量(L)=HCT上升值／HCT正常值×体重(kg)×0.2
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9％的氯化钠溶液，其Na+和Cl—含量均为1mmol/L，其中Cl—含量明显高于血浆。(钠和氯的正常高值分别是145mmol/L和106mmol/L)大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近

于血浆，故更符合生理。

目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：生理盐水和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86％乳酸钠之比为2∶1)；生理盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25％碳酸氢钠之比为2∶1)。

为什么不直接用生理盐水呢?（卫考在线网站整理）
因为生理盐水中Na+和Cl—的含量均为1mmol／L，其中Cl—含量明显高于血浆(血浆中氯的正常高值是106mmol／L)，大量输入易导致高氯性酸中毒。

等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水补充平衡盐溶液副作用：

时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致。

同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，K+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多，稀释)，故应在尿量达到40ml／h时，补充氯化钾。(见尿补钾)。

(二)低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。

1．临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速；当循环血量明显下降时，肾脏滤过减少，代谢产物潴留，出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。

(1)轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。

(2)中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol／L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

(3)重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。

低渗性缺水的重点是怎样根据血清钠水平划分轻中重度缺钠，我们首先提出来以便加深

印象。（www.51weikao.com）
轻度缺钠：血清钠在130～135mmol／L；每公斤体重缺氯化钠0.5g。

中度缺钠：血清钠在120～130mmol／L；每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。

重度缺钠：血清钠在120mmol／L以下；每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。

在失钠多于缺水时，细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌

的减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压。但细胞

外液的量反更减少。组织间液进入血液循环，虽能部分地补偿血容量，但其结果是导致组织

间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少，机体将不再顾到渗透压面尽量保

持血容量。低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量减少。

2．治疗
(1)积极处理病因。

(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，(0.9％氯化钠)如体重60kg病人，血清钠为130～135mmol／L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1／2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5％葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1／2(即15g)，在第二天补给。

重度缺钠时，因常有休克(低钠性休克)，应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5％氯化钠溶液)200～300ml。

(三)高渗性缺水又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗态。

1．临床表现
(1)轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2％～4％。

(2)中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4％～6％。

(3)重度缺水：除上诉症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6％。

2．治疗
(1)尽早去除病因。

(2)经口补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液。

计算补液量：①根据临床表现，按体重百分比补充，例如轻度缺水的缺水量按2％～4％，补液量1000～1500ml，中度缺水按4％～6％，补液量2500～3000ml；②按血钠计算：补水量(ml)=(血钠测得值-血钠正常值)×kg×4。计算量不可一日补完，以免水中毒，分两日给，另外还要补充日需量2000ml。

(3)因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐。(4)尿量达40ml／h后应补充钾盐。

(5)经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。

三种脱水比较

重度＜120

副作用：等渗性缺水病人，大量输入生理盐水治疗可导致当等渗性缺水时，有导致高氯性酸中毒的危险。因肾血流减少，排氯功能受阻所致(卫考在线)

(4)静脉营养液中钾盐补充不足。

(5)钾从肾外途径丢失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等。

(6)大量输入葡萄糖和胰岛素或碱中毒。

归纳起来就是：摄入少；排出多；向组织内转移。其中排出多包括经肾脏和肾外途径丢

失。

2．临床表现多为负性症状。骨骼肌、平滑肌的无力(恶心、呕吐和肠麻痹)、心肌传导阻滞和节律异常、ECG中T波低平、ST压低、出现U波以及反常性酸性尿。常伴低镁血症。

大多和肌肉、神经功能紊乱，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收缩功能有关。

(1)骨骼肌的无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失。

(2)有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等。

(3)心脏受累主要表现为传导和节律异常。

(4)典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

(5)病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性(反常性酸性尿)。(常考！！)3．治疗
(1)及早治疗导致低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丢失。

(2)可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量。

如病人有休克，应尽快恢复血容量。

补钾需要注意以下各点：(常考！！)
●方式：补充钾盐，口服最安全可靠，不能口服者经静脉滴注氯化钾，必须遵循静脉补

钾原则：
●浓度：不过高[≤0.3％，也即每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3g)]。●速度：不过快(＜80滴／分，也即输入钾时应控制在20mmol／h以下＝。

●总量：补钾不过量(24h不宜超过100～200mmol)。

●见尿补钾：也即无尿不补钾(尿量＞40ml／h)。

静脉补钾时，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时要做心电图，防止高血钾

发生。

(二)高钾血症血清钾超过5.5mmol／L，称为高钾血症。

1．病因大多和肾功能减退，不能有效排出钾有关。

(1)进入体内或血液内的钾增多(口服或静脉输入氯化钾、服用含钾药物、组织损伤及大量输入库存较久的血液)。

(2)肾脏排泄功能减退(急性肾衰竭、应用保钾利尿剂如安体舒通、氨苯蝶啶)及盐皮质激素不足等。

(3)经细胞的分布异常(酸中毒、应用琥珀酰胆碱以及注入精氨酸等)。

三、代谢性酸中毒
代谢性酸中毒，是酸碱平衡失调中最为常见的一种，由体内HCO3-减少引起。可分为阴离子间隙正常和增大两种。阴离子间隙是指血浆中未被检出的阴离子的量，正常值为10～15mmol／L，主要由乳酸、磷酸及其他有机酸组成。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])

(一)临床表现
1．轻度者常被原发病症状所掩盖。

2．重症病人有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。

3．最突出的表现是呼吸深而快，有时呼气中有时带有酮味；呼吸代偿极为迅速，一般在酸中毒发生10分钟后就可出现呼吸增强。

4．病人面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

5．有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

6．病人可出现心律不齐、急性肾功能不全或休克。

7．尿液一般呈酸性。

(二)诊断根据病史和临床表现，结合尿液检查(多呈酸性)、CO2CP的测定，一般不难诊断。有条件时可进行血气分析，通过pH、HCO3-、BE等均降低，并能准确判断酸中毒的性质、严重程度及代偿情况。血清Na+、K+和Cl-等的测定，对判断病情也有帮助。 (三)治疗主要在于祛除病因和纠正缺水，重度病人应补充碱性溶液。

因机体有很强的调节能力，轻度酸中毒(HCO3-16～18mmol／L)，常可自行纠正，不必补充碱剂。

若酸中毒较重(HCO3-＜10mmol／L＝，或病因一时难以祛除，则应给予碱性药物，临床上常用5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠，其用量可根据CO2CP或血HCO3-的测定值来计算，公式如下：
需HCO3-的量(mmol)=[HCO3-正常值(24mmol／L)-HCO3-测定值(mmol／L)]×体重(kg)×0.4
已知每毫升5％碳酸氢钠含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2％乳酸钠含HCO3-1.0mmol)，据此即可计算出碳酸氢钠的实际需要量。为防止补碱过量，首次先补计算量的1／2～2／3，以后再根据临床表现和HCO3-检查结果确定是否需要继续补碱。酸中毒纠正后，部分K+进 还有一部分经肾排出，易引起低钾血症或使原已存在的低血钾加重，应注意纠正。入细胞内，
另外，少数病人可因补碱过多、过快使Ca2+减少而发生手足搐搦，需及时静脉补充钙剂(酸中毒时离子钙增多，纠正酸中毒后离子钙减少)。

四、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒由体内HCO3-增多所引起。

(一)病因
1．酸性胃液丢失过多外科代碱最常见原因。

严重呕吐、长期胃肠减压 丧失大量的H+,肠液中 HCO3-不能中和，吸收入血 ↓

胃液丢失 细胞外液丢失 HCO3-在肾小管再吸收增 加

Na+-H+、Na+-K+交换减少 H+、
K+丢失过多

2．碱性物质摄入过多长期服用碱性药物，如溃疡病的治疗，现已少见。

3．缺钾低钾时，3个K+从细胞内释出，即有2个Na+和1个H+进入细胞，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，而远曲小管向尿中排出H+，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。 4．应用某些利尿药物呋塞米和利尿酸。抑制近曲小管对Na+和Cl-的再吸收，但不影

响远曲肾小管内Na+-H+的交换，排Cl-大于排Na+，Na+和HCO3-回入血液的量增加，发生低氯性碱中毒。(低氯、低钾性碱中毒)。

(二)治疗
1．积极处理原发病
2．对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水;因碱中毒几乎都伴有低钾血症，故应及时补充氯化钾，但要在尿量超过40ml／h后进行。

3．治疗严重代谢性碱中毒时，可应用盐酸的稀释液。

五、水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
(一)外科病人生理需要量、病理、防止原则按成人50kg体重计算每日的需要量为：1．液体需要量为2000～2500ml。

2．晶体需要量为氯化钠4.5g，氯化钾3～4g，即每日可补给5％～10％葡萄糖溶液1500ml：5％葡萄糖盐溶液500ml；10％氯化钾溶液30～40ml。

(二)平衡失调时的纠正方法首先要治疗原发病，以控制体液继续丧失。若患者有明显血容量不足时，应首先补充血容量；然后要明确水电解质和酸碱平衡失调的性质及程度，采

用估计或计算的方法确定补液量。补液总量包括当日需要量、前1日的额外丧失量和以往的丧失量。

1．生理需要量禁食病人要补充当日需要量。

2．额外丧失量外科病人的体液额外丧失较多，主要有：①消化液额外丧失，如呕吐、

腹泻等；②发热、出汗等的丧失；③内在性失液的估计，如组织间隙或腹腔的渗出等，一般

补给平衡盐水。

3．以往丧失量包括病人入院时已经存在的各种缺水、缺钾、酸碱平衡失调等。

六、概论(超纲内容)
人的体内血液容量：80～100ml／kg。

以男性为例，体液占60％，其中细胞内液占40％，外液占20％。细胞外液中，组织间液占15％，血浆占5％，人的体内血液容量：80～100ml／kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4～5L。女性体液含量略低，小儿略高。

细胞内外液的离子分布：

阳离子：K+150mmol/L
Mg2+20mmol/L

细胞内液

阴离子：HPO42-和蛋白质

(K+是细胞内液中主要的阳离子)(zy2006-3-040)

阳离子：Na+142mmol／L

细胞内液

阴离子：Cl-103mmol／L
HCO3-24mmol／L

联想：眼泪或汗的味道-咸咸的(有NaCl)，还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-)(Na+是细胞外液中主要的阳离子)
细胞内外液的渗透压均为290～310mmol／L。

我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢?

机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH(抗利尿激素／血管加压素)。

在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下：
正常人每日排出水分2000～2500ml。

1．皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水。

2．呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多。

以上两项合称非显性失水。

3．大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98％重吸收，2％排出。

4．尿1000～1500ml。

肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。

正常人每日代谢产生的大约600mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol／L，故完全排出废物至少需要500ml尿；为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。

由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。

饮水1000～1500ml。

半固态和固态食物含水约700ml。

机体代谢内生水每日300ml。

(气管切开病人每日呼吸失水约800ml)。

另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g。(含钠77mmol，细胞外钠142～145，细胞内钠10)，氯化钾3～4g(细胞内钾150，细胞外3.5～5.5)。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。