优秀论文

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颈动脉内膜切除术临床研究··经颅多普勒超声监测下颈动脉内膜切除术后

脑血流过度灌注临床研究

佟志勇

刘源

铁欣昕

金友贺

张劲松

梁传声

王运杰

【摘要】目的探讨颈动脉内膜切除术后脑血流过度灌注临床特点和经颅多普勒超声（TCD）监测

回顾分析2013年1-8月实施颈动脉内膜切除术且行TCD监测

下治疗脑血流过度灌注之疗效。方法过度灌注综合征。结果

的60例（63例次）患者的临床资料，根据围手术期TCD监测结果判断患者是否存在脑血流过度灌注或脑

术后7d三维CTA检查显示，（63例次）患者颈动脉狭窄完全解除，术后60例

（1例次占1.59%）、心肌梗死（1例次占1.59%）、声音嘶哑30d内不良事件发生率分别为轻度缺血性卒中

（1例次占1.59%），无脑出血和死亡病例。术后脑血流过度灌注4例次（6.35%），持续1~3d，其中1例次（1.59%）为脑过度灌注综合征，表现为精神亢奋，幻觉和睡眠障碍。术后视力明显改善3例次占4.76%，其中1例次发生脑血流过度灌注。结论

颈动脉内膜切除术围手术期TCD监测可以早期发现术中和术

后脑血流过度灌注，及时根据TCD监测结果控制血压异常变化，是减少术后脑出血并发症之关键。

【关键词】颈动脉内膜切除术；脑血管循环；血流动力学；抗高血压药；手术后并发症；超声检查，多普勒，经颅

TONGZhi⁃yong1,LIUYuan1,TIEXin⁃xin1,JINYou⁃he2,ZHANGJin⁃song2,LIANGChuan⁃sheng1,

WANGYun⁃jie11

DepartmentofNeurosurgery,2DepartmentofCardiovascularTestCenter,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,Liaoning,China

Correspondingauthor:TONGZhi⁃yong(Email:tong_zhiyong@hotmail.com)

【Abstract】ObjectiveToinvestigateclinicalfeaturesofcerebralhyperperfusionfollowingcarotidendarterectomy(CEA),andtoexploretheeffectoftreatingcerebralhyperperfusionfollowingCEAaccordingtotranscranialDopplerultrasonography(TCD)monitoring.MethodsSixty⁃threeCEAswereperformedundergeneralanesthesiafromJanuarytoAugust2013andTCDmonitoringwasperformedduringthesurgery.CarotidshuntswereappliedonthebasisofTCDmonitoring.Cerebralhyperperfusionandcerebralhyperperfusionsyndrome(CHS)followingCEAweredeterminedandtreatedaccordingtoperioperativeTCDmonitoring.ResultsPostoperativethree⁃dimensionalCTAconfirmedthatcarotidarterystenosiswasreleasedinallofthosepatients.During30dafterCEA,onepatient(1.59%)sufferedmildischemicstroke,onepatient(1.59%)myocardialinfarction,andonepatient(1.59%)hoarseness.Therewasnocasesofcerebralhemorrhageordeath.Fourpatients(6.35%)sufferedcerebralhyperperfusionfollowingCEA,lastingfor1-3d,andamongthemonepatient(1.59%)sufferedCHS,theclinicalsymptomsofwhichincludedexcitement,hallucinationandsleepdisorder.In3cases(4.76%),postoperativevisualacuityimprovedsignificantly,andamongthemonepatientsufferedcerebralhyperperfusion.ConclusionsTCDmonitoringcoulddetectintraoperativeandpostoperativecerebralhyperperfusionearly.OnthebasisofTCDmonitoring,bloodpressurecontrolisthekeyforreducingpostoperativeintracranialhemorrhage.

【Keywords】Endarterectomy,carotid;Cerebrovascularcirculation;Hemodynamics;

ClinicalstudyofcerebralhyperperfusionfollowingcarotidendarterectomyaccordingtotranscranialDopplerultrasonographymonitoring

基金项目：辽宁省科学技术计划项目（项目编号：2011225020）

作者单位：中国医科大学附属第一医院神经外科（佟志勇、刘源、铁欣昕、梁传声、王运杰），110001沈阳，心血管超声科（金友贺、张劲松）

通讯作者：佟志勇（Email：tong_zhiyong@hotmail.com）

doi：10.3969/j.issn.1672⁃6731.2014.01.007

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中国现代神经疾病杂志2014年1月第14卷第1期ChinJContempNeurolNeurosurg,January2014,Vol.14,No.1

Antihypertensiveagents;Postoperativecomplications;Ultrasonography,Doppler,transcranial

ThisstudywassupportedbyScienceandTechnologyPlanProjectofLiaoningProvince(No.2011225020).

颈动脉内膜切除术（CEA）作为治疗颈动脉粥样硬化性重度狭窄的主要方法，已有60余年历史，大量多中心前瞻性临床试验业已证实其安全性和有效性［1⁃3］。颈动脉内膜切除术在切除颈动脉血栓源的同时，可改善患侧慢性缺血脑组织灌注，降低初次或复发缺血性卒中发生率［4⁃5］。然而，

术后有0.20%CHS）［~6］

18.90%、0.50%的发患生者脑出可血出［现7］，

脑甚过至度危灌及注生综命。合因征

此，术前预测及术中和术后早期发现脑血流过度灌注、及时控制脑血流量（CBF）、降低脑出血等严重并发症，成为手术成功的关键因素。在本研究中，我们将经颅多普勒超声（TCD）作为围手术期常规监测指标，及时发现和治疗脑血流过度灌注，以期对提高手术疗效有所裨益。

资料与方法

一、研究对象

选择2013年1-8月在中国医科大学附属第一医院神经外科行颈动脉内膜切除术的颈动脉狭窄患者共60例（63例次），3例分期行双侧手术、57例行单侧手术；男性50例，女性10例；年龄44~77岁，平均（60.81±7.40）岁。其中，左侧颈动脉内膜切除术28例次、右侧35例次；症状性颈动脉狭窄例次占85.71%（短暂性脑缺血发作50例次、缺血性卒中

4病者例次）

8例、、无症状性高血压439例次占例、脂质代谢异常14.29%。同时伴有心脏21例、糖尿病12并对例、

侧同型半胱氨酸代谢异常颅内动脉瘤（未破裂）21例，例，既吸烟史往曾行43对例，侧合颈动脉支架成形术2例。

二、研究方法

样硬化性狭窄；1.手术适应证与禁忌证症状性狭窄程度（150%）

适应证：~99%颈动脉粥；无症状性狭窄程度60%~99%。（2）禁忌证：患侧大面积脑缺血；有严重出血倾向；患侧颈内动脉串联病变，且无法通过手术解除远心端狭窄；合并不稳定性心绞痛等严重心脏病；存在严重的手术禁忌证，如肺心病、肝肾功能衰竭等；预计术后生存时间<5年。

者力求最后一次发病后2.手术时机的选择2（周内施行手术。1）

症状性颈动脉狭窄患（2）无症状

性颈动脉狭窄患者争取明确诊断后1个月内施行手术。（3）与颈动脉狭窄相关的小片状缺血性卒中患者，待扩散加权成像（DWI）显示高信号影消失后（发病后4~6周）再行手术。（4）双侧颈动脉狭窄患者，手术间隔时间>3个月。

备选3.择经颅多普勒超声监测深圳市德力凯电子有（限1）

公仪器：司生常规监测设产的EMX⁃

9X2P4司生产的MHz型的连续波探头。围手术期监测设备选择该公

TCD扫描仪，

频率为2MHz的脉冲波探头和EMX⁃9U型TCD扫描仪，采用监护头架和自带1.60MHz脉冲波监护探头。（2）监测方法：经颞窗检测双侧大脑中动脉平均血流速度（MCAVm），分

别记录麻醉前（MCAVm0）、

颈动脉阻断前1minMCAVm1动脉后1min）、（颈动脉阻断后MCAVm1min（MCAVm2）、开放颈

3脉血流速度。计算阻）

断和术后颈动脉（后MCAVm4脑血流）量大脑中动下降比例［VR100%］

1、，开放颈动脉后脑血流量升高比例VR（1%）

=（MCAVm1-MCAVm2）/［MCAVmVR1×2%）=（MCAVm，VR23术后脑血流量-MCAVm1升高比）例［/MCAVm1VR×100%］和3MCAVm，VR3（%）=4-MCAVm0）/MCAVm0×100%］。

准（4.1）脑血流过度灌注和脑过度灌注综合征判断标

脑血流过度灌注：以VR3过度灌注。（2）脑过度灌注综合征：>100%VR视为脑血流

3时伴下列症状之一者，患侧偏头痛、神经功能障碍、

>100%，并同癫发作、意识障碍和颅内出血；并经神经影像学排除术中和术后急性缺血性卒中。

脑中5.动手脉术血方流法

频谱，围必手要术时期监TCD测双持侧续大监脑测中患动侧脉。大

于全身麻醉下行胸锁乳突肌前缘弧形切口，据术前基础血压、有无心脏病，以及近期是否发生缺血性卒中和颅内动脉瘤（未破裂）等因素，由手术医师、麻醉师和TCD监测医师共同协商、综合判断后适度升高血压20~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），再

阻断颈动脉，VR1美国EdwardsLifesciences>50%者应用转流管公司）建立（颈T3103AS动脉临时型，转流。切除粥样硬化斑块，6⁃0Prolene®

（美国强生爱惜康公司）缝合颈动脉，不使用补片（http://www.cjcnn.org/index.php/cjcnn/pages/view/v14n1a7）。适（（（（中国现代神经疾病杂志2014年1月第14卷第1期ChinJContempNeurolNeurosurg,January2014,Vol.14,No.1

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表14例术后脑血流过度灌注患者临床表现特点Table1.Clinicalcharacteristicsof4casesthatsufferedcerebralhyperperfusionfollowingCEAItemSexAge(year)Case158MaleCase255MaleCase359MaleCase459MaleMedicalhistoryIpsilateralcarotidarteryHypertension11dbeforeoperation,Onemonthbeforeoperation,spottedcerebralinfarctionsmallpatchycerebralinfarctionSeverestenosisNoNoSeverestenosisNoNoModeratestenosisOneweekbeforeoperation,transientOnemonthbeforeoperation,ischemicattacktransientischemicattackSeverestenosisNormalNoNoSeverestenosisOcclusionNoNoContralateralcarotidarteryModeratestenosisShuntingVR1VR2PostoperativeclinicalcharacteristicsDurationofcerebralhyperperfusion(d)VR3(postoperative2h)109%111%47%141%109%49%191%151%30%239%1%36%Itwaseasytocontrolbloodpressureafteroperation2Postoperativevisualacuitywasobviouslyimproved,anditwaseasytocontrolbloodpressureafteroperation3Excitement,hallucination,sleepdiscover.Itwasdifficulttocontrolbloodpressureafteroperation3Itwaseasytocontrolbloodpressureafteroperation1阻断颈动脉后脑血流量下降比例；开放颈动脉后脑血流量升高比例；术后脑velocityratio1，VR2，velocityratio2，VR3，velocityratio3，VR1，血流量升高比例流过度灌注风险，适当降低血压，必要时压迫颈动脉以缓解脑血流过度灌注。

则存在脑血流过度灌注。监测术侧大脑中动100%，

脉血流速度（若对侧颈动脉狭窄或闭塞，监测双侧），予盐酸乌拉地尔注射液控制血压，使VR3<前。对出现神经功能障碍、癫发作、意识障碍者，

6.术后评价和治疗方案

术后2h若VR3>

当降低血压后开放颈动脉，VR2>100%者存在脑血

碍，但无脑出血病例（表1）。

本组60例（63例次）患者中3例次（4.76%）颞窗颅骨较厚，虽应用1.60MHz脉冲波监护探头，大脑中动脉血流频谱仍欠理想，经调整均坚持完成TCD监测。有23例患者由于对侧颈动脉狭窄或闭塞，术中采用TCD监测双侧大脑中动脉血流频谱（图1）。

讨

论

同时兼顾对侧大脑中动脉血流速度高于术100%，

经CT确认是否发生颅内出血或脑水肿，及时对症治

颈动脉内膜切除术在我国已有近30年历史，中国医科大学附属第一医院自2006年开展此项外科技术，手术例数呈逐年递增趋势，至今已完成198例次。在我国目前颈动脉内膜切除术普及率较低的现状下，大力推广该项技术的同时，努力提高手术质量至关重要。本组病例由于严格掌握手术适应证和选择手术时机，并于围手术期行TCD监测、术中选择性应用转流术，因此术后30天内不良事件发生率较低，达到颈动脉内膜切除术围手术期并发症发生率为3%~6%的要求。

动脉内膜切除术患者术后出现严重头痛和癫1975年，Leviton等

［8］

疗。术后7d内复查颈动脉三维CTA，并行神经功能缺损程度评价，记录术后30d内主要不良事件发生率，包括脑出血、缺血性卒中、心肌梗死和死亡。

结

果

本组60例（63例次）患者术后7d三维CTA检查显示颈动脉狭窄完全解除。术后30d内不良事件发生率分别为轻度缺血性卒中1例次占1.59%、心肌梗死1例次占1.59%（既往有心脏病病史，术后无脑出血和死亡病例。术后患侧视1例次占1.59%，

力好转3例次占4.76%；发生脑血流过度灌注4例次占6.35%，其中1例次术后视力好转；1例次进展为脑过度灌注综合征，表现为精神亢奋、幻觉、睡眠障第1天血清心肌酶谱升高但无临床表现）、声音嘶哑

和Sundt等［9］分别报告颈

发作等并发症，并率先将术后并发症之原因归为脑过度灌注综合征；其发生率为0.20%~18.90%［6］。各项临床研究所报道的并发症发生率存在明显差异，其原因可能与入组病例、纳入标准和评价标准不一

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中国现代神经疾病杂志2014年1月第14卷第1期ChinJContempNeurolNeurosurg,January2014,Vol.14,No.1

右侧颈内动脉闭塞，行左侧颈动脉内膜切除术。术中TCD监测显示，图1男性患者，59岁。临床诊断为左侧颈动脉重度狭窄、开放颈动脉后，左侧MCAVm1约33cm/s、为、为，提示左侧大脑血流过度灌注MCAVm3112cm/sVR2239%Figure1A59⁃year⁃oldmalepatientwasdiagnosedassevereleftcarotidstenosisandrightinternalcarotidarteryocclusionandperformedleftCEA.IntraoperativeTCDmonitoringafterremovingcarotidarteryblockingshowedleftMCAVm133cm/s,MCAVm3112cm/sandVR2239%,illustratingleftcerebralhyperperfusion.致有关。随着对脑过度灌注综合征认识的提高，临床逐渐排除术后非典型头痛等非特异性表现，近期文献报道的术后脑过度灌注综合征发生率仅为0~本组病例发生率约为1.59%（1/63），与文献报3%［6］，

道基本一致。以往对脑血流过度灌注的定义为：术后患侧脑血流量增加超过术前基础值的100%。而实际情况并非如此，因为不同患者其患侧慢性缺血脑组织对术后脑血流量增加的耐受性存在明显差为1%，但未出现任何异常表现；而另1例患者VR2）异。本组有1例患者VR2为239%、VR（术后2小时3

否则术后发生脑血流过度灌注的风险明显增加。我们对手术时机的掌握原则是：短暂性脑缺血发作患者争取明确诊断2周内手术，小面积脑缺血患者于DWI高信号消失后（发病后4~6周）手术。对于双侧颈动脉重度狭窄患者，应首先治疗症状侧狭窄，无症状侧可于首次手术后3个月再予治疗。这样既可减少再次手术发生脑血流过度灌注的风险，亦有利于首次术后喉上神经和舌下神经功能的恢复，减少再次手术后相关风险，但实际工作中很难严格掌握。本组3例双侧颈动脉内膜切除术患者中，1例两次手术间隔1个月、1例间隔2个月、1例间隔6个月，均未发生术后脑血流过度灌注。

脑血管反应能力评价是术前重要检查项目之一。脑血流自动调节（CA）主要有3种方式：（1）直径>2.50mm的大血管受血管内血流压力变化引起的血管平滑肌反射性调节。（2）直径0.50~1mm的小血管受血液中二氧化碳含量的调节。（3）动脉外膜交感神经的调节［6］。颅内小血管反应能力的常用检测方法包括屏气法、二氧化碳吸入法和乙酰唑胺法，均基于小血管在高碳酸血症时反应性扩张的机静脉注射乙酰唑胺制［10］。国际上常用乙酰唑胺法：

增加血液中二氧化碳含量，检测颅内小血管扩张能力。目前国内尚无注射用乙酰唑胺，故无法常规实施脑血管反应能力评价，多以屏气法作为替代［11］，

为191%、则表现为精神亢奋、幻觉、睡VR3为151%，眠障碍等症状与体征。因此，对于术后TCD监测提示脑血流过度灌注的患者应予以注意，但仅部分患者发生脑过度灌注综合征，应注意区分二者，准确判断患者发生此类风险的程度。虽然预测颈动脉狭窄患者术后脑血流过度灌注或脑过度灌注综合征的影响因素有许多，但大多均非因素，仅近期小面积脑缺血、3个月内有对侧颈动脉内膜切除

术史、患侧脑血管反应能力下降共3项因素具有预测价值。本组4例次术后发生脑血流过度灌注患者中，2例次分别于术前11天和1个月内有小面积脑缺血病史。因此，对于近期有小面积脑缺血病史的患者，须慎重选择手术时机，症状性颈动脉重度狭窄患者不能强求最后一次发病后2周内施行手术，

中国现代神经疾病杂志2014年1月第14卷第1期ChinJContempNeurolNeurosurg,January2014,Vol.14,No.1

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但其稳定性和定量评价效果尚待进一步确认。

颈动脉内膜切除术术中和术后TCD监测，是明确脑血流过度灌注和脑过度灌注综合征的常用检测方法［12］。评价开放颈动脉后大脑中动脉血流速度升高程度的基础值设定为阻断颈动脉前；评价术后2小时大脑中动脉血流速度升高程度的基础值设定为麻醉前。2012年，Pennekamp等［13］研究认为，

术后2小时VRVR3>100%的阳性预测值为41%、术中TCD2>监100%测具的有阳重性要预意测义值。为201313%年，，

并Newman指出术等后［早14］的

期研究显示，术中和术后TCD监测指标均不能可靠地预测术后脑过度灌注综合征和脑出血，唯术后控制血压才是降低这两种并发症的有效方法。因此，我们在术中和术后持续监测TCD的同时，根据大脑中动脉血流速度指导术中和术后的血压调节，尤其是术后的血压调节，同时兼顾对侧脑血流量变化，因为有部分患者同时合并对侧颈动脉中至重度狭窄或闭塞。对于术后发生脑血流过度灌注或脑过度灌注综合征的患者，降压药物的选择原则是：尽量避免应用扩张脑血管的降压药物，如扩血管药（硝普钠、甘油）、钙离子阻断药、血管紧张素转换酶抑制药等。首选α肾上腺素能受体阻断药和β肾上腺素能受体阻断药的混合药物拉贝洛尔［6］，可使平均动脉压降低30%，同时降低脑灌注压，减少脑血流量。在本研究中，我们首选盐酸乌拉地尔注射液，该药作用于外周感受器，阻断突触后α1能受体，扩张血管；作用于中枢神经系统，激动肾上腺素

5⁃羟色胺1A（5⁃HT1A）受体，降低位于延髓的心血管中枢交感反馈调节，降低血压。本研究根据TCD监测结果和患者临床表现，确定血压控制目标和降压药物治疗时间，无一例出现脑出血或缺血性卒中。

综上所述，TCD监测下早期发现颈动脉内膜切除术术中和术后脑血流过度灌注，及时根据TCD监测指标调节血压变化，是减少术后脑出血的关键。本组患者术前均未行脑血管反应能力评价，部分患者手术时机掌握尚不十分严格，且样本例数较少，有待进一步积累病例，深入研究。

参

考

文

献

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12⁃18）

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