现场签证表

工程名称：XXXXXXXXXXX 编号：XXXXXXXXXXXXXXXXX 施工单位 XXXXXXXXXXXXX 日 期 年 月 日 致： XXXXXX房地产开发有限公司 根据 XXXX房地产开发有限公司“XXXXXXXX工程”，甲方项目部水电工程师陈工（陈招安）要求：我施工方使用挖掘机协助电力部门，在“XXXXXX”内挖架设高压电杆的电杆洞。我方按要求完成此项工作，此项工作共计发生机械台班费用为 元整。上述费用未包含在合同内，现办理现场签证，请予核准。 附：机械台班费用支付收据； 机械台班使用明细表。 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 复核意见： 监理工程师 造价工程师 日 期 日 期 审核意见： 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2.本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各持一份。