临床症状体征与影像学检查分离的腰椎间盘突出症的发生机制研究进展

・９７０・　中国骨伤２０１５年１０月第２８卷第１Ｏ期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏａｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１５，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１０　・综述・　临床症状体征与影像学检查分离的腰椎间盘　突出症的发生机制研究进展　胡星新，刘立岷　（四川大学华西医院骨科，四川成都６１００４１）　【摘要】　临床会出现少数症状体征与影像学检查结果不相符的腰椎间盘突出症患者，而单纯用传统的突出髓核　直接机械压迫刺激神经根的理论不能解释这种反常的腰椎问盘突出症。腰椎间盘髓核的突出与患者临床症状体征的　出现受多因素、多环节的影响，脊神经根的间接性机械压迫与神经根牵张效应为主要因素，而反常症状体征的产生往　往与突出的髓核自身位置的迁移、神经系统对信息的传递以及髓核与硬膜囊或神经根的相互作用密切相关。此外，突　出的髓核组织所继发的局部微循环、炎症改变，相应节段的骨质增生退变和腰椎应力姿势改变诱发此类反常腰椎间盘　突出症患者出现多样性的症状体征。同时，一些患者还存在神经或椎体的先天性发育异常，并可能出现影像学检查上　的误诊或漏诊。突出髓核对硬膜囊以及周围神经根之间的确切相互作用机制及其继发的局部病理生理、生物力学改　变，病变责任节段的确定以及如何克服影像学检查的局限性需进一步研究。　【关键词】腰椎；　椎间盘移位；　体征和症状；　综述文献　ＤｏＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—００３４．２０１５．１０．０２１　Ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ａｎｄ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ａ　ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｉｎ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ＨＵ　Ｘｉｎｇ－ｘｉｎ　ａｎｄ　ＬＩＵ　Ｌｉ—ｍｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉ・　ｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００４１，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ　ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ａ　ｆｅｗ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｈａｖｉｎｇ　ａ　ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｅａｔｕｒｅｓ．ｃａｎ　ｂｅ　ｆ０ｕｎｄ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃ．ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｏｒｙ　ｏｆ　ｄｉｒｅｃｔ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ　ｂｙ　ｈｅｒｎｉａｔｅｄ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ　ｃａｎ’ｔ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ｔｏ　ｅｘｐｌａｉｎ　ｔｈｉｓ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｔｙｐｉｃａｌ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ａｒｅ　ａｆｆｅｃｔｅｄ　ｂｙ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｆａｃｔｏｒｓ．Ｔｈｅ　ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｓｐｉｎａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ　ｍａｙ　ｐｌａｙ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ｉｓ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｉｇｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｒｎｉａｔｅｄ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕ　ｓｔｉｓｓｕｅ，ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ　ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ，ｄｕｒａｌ　ｓａｃ　ａｎｄ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ，ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｈｅｒｎｉａｔｅｄ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ　ｔｉｓｓｕｅ，ｔｈｅ　ｈｙｐｅｒｏｓｔｅｏｇｅｎｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｍｂａｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｕｒｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ａｌｌ　ｒｅｓｕｈｓ　ｉｎ　ａ　ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ｉｎ　ｐａ・　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ．Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｔｈｅｒｅ　ｅｘｉｓｔ　ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ　ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ　ａｎｄ　ｖｅｒｔｅ—　ｂｒａｌ　ｂｏｄｉｅｓ　ｉｎ　ｓｏｍｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｒ　ｍｉｓｓｅｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｉｎｄｉｎｇ　ｍａｙ　ｏｃｃｕｒ　ｉｎ　ｓｏｍｅ　ｃａｓｅｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，　ｔｈｅ　ａｐｐｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ａ　ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｍａｙ　ｂｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ａ　ｖａｒｉｅｔｙ　ｏｆ　ｒｅａｓｏｎｓ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃ．Ｔｈｅ　ｅｘａｃｔ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ａｍｏｎｇ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ　ｔｉｓｓｕｅ，ｄｕｒａｌ　ｓａｃ　ａｎｄ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔ，　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｂｉｏｍｅｃｈａｎｉｃｓ　ａｒｏｕｎｄ　ｔｈｅ　ｎｕｃｌｅｕｓ　ｐｕｌｐｏｓｕｓ，ｔｈｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｅｓｉｏｎｅｄ　ｒｅｓｐｏｎｓｉ－　ｂｌｅ　ｓｅｇｍｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｏｖｅｒｃｏｍｅ　ｔｈｅ　ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｉｍａｇｉｎｇ　ａｌｌ　ｎｅｅｄ　ｔｈｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ．　ＫＥＹＷＯＲＤＳ　Ｌｕｍｂａｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｅ；　Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｋ　ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ；　Ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ；Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｒｅｖｉｅｗ　Ｚｈｏｎｇｇｕｏ　Ｇｕ　Ｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，２０１５，２８（１０）：９７０—９７５　ｗ－￣ｒｗ．ｚｇｇｓｚｚ．ｃｏｎ　征并不一致，使得临床医师对此感到困惑。　是引起腰腿痛最常见的原因，临床工作中笔者发现　１临床类型　少数患者髓核突出部位、程度与产生的临床症状体　根据患者的症状、临床查体和ＣＴ或ＭＲ检查，　可以将腰椎间盘突出症患者的临床症状体征与检查　基金项目：四川省科技厅科技支撑项目（编号：２０１１ＦＺ０ｏ４３）　Ｆｕｎｄ　ｐｒｏｇｒａｍ：Ｐｒｏｖｉｄｅｄ　ｂｙ　Ｓｃｉｅｎｃｅ＆Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　Ｓｕｐｐｏ￣Ｐｒｏｊｅｃｔｓ　ｏｆ　Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ（Ｎｏ．２０１　１ＦＺ００４３）　通讯作者：刘立岷Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｕ＿ｓｐｉｎｅ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ＣＯＢ　＿腰椎间盘突出症（１ｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ，ＬＤＨ）　结果不符分为以下６种类型：（１）平面不相符。影像　学检查结果提示单层面椎间盘突出，而患者出现其　上一层面或下一层面的神经根受压的症状，产生同　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＬＩＵ　Ｌｉ—ｍｉｎ　Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｓｐｉｎｅ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ　侧下肢高位或低位的放射性疼痛和麻木感。（２）左右　中国骨伤２０１５年ｌ０月第２８卷第１０期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏ￣ｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１５，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１０　・９７１・　不相符。影像学检查结果提示一层面的椎问盘向左　侧或右侧突出，患者出现同一平面的对侧神经根受　木症状。（３）影像学检查阴性而临床症状与体征典　型。患者出现较明显节段神经根受压迫而产生的下　与影像学检查结果不相符。Ｔａｒｕｋａｄｏ等　认为椎问　盘突出破裂的髓核组织可移位到硬膜囊背侧而激惹　述了２例由非破裂型发展成破裂型椎间盘突出症患　激惹压迫，而产生相反侧下肢的坐骨神经疼痛和麻　多个神经根，产生双下肢放射性疼痛。Ｊｓｎｓｓｏｎ等　描　者，认为患者产生的临床症状与体征和椎间盘突出　的类型有关，并可产生与影像检查结果不一致的症　状和体征。因此，破裂型腰椎间盘突出症患者由于游　离髓核在椎管内移位后停留的位置、大小、性质、时　间长短及其与神经根或硬膜囊的关系不同，以及患　肢放射性疼痛感和麻木感，可合并有单一侧肢体直　腿抬高试验阳性和其神经所支配部位的软组织神经　失营养性改变、肌力或肌张力降低，但影像学检查未　见有明显椎间盘突出征像。（４）影像学检查典型而临　床症状与体征轻微或缺失。ＣＴ或ＭＲ检查结果提示　者姿势的改变或不同的保守治疗方式使得本病临床　一节段椎间盘向中心的一侧突出，可伴有脊髓或神　经根压迫，临床上检查患者仅见轻微或无症状和体　征。（５）转移性下肢放射痛。患者自诉病史可有早期　出现一侧下肢疼痛和麻木感，一段时间后出现疼痛　麻木感减轻或消失，而出现对侧下肢疼痛和麻木感，　影像学检查结果提示一节段的椎间盘中心偏一侧突　出。（６）双侧下肢放射痛。ＣＴ或ＭＲ检查结果提示一　节段椎间盘中心偏一侧突出，患者自诉早期多为一　侧下肢放射痛，随着时间的进展，患者出现双侧下肢　放射性疼痛。　２发生机制　腰椎问盘髓核的突出与患者临床症状体征的出　现受多因素、多环节的影响，反常症状体征的产生往　往与突出的髓核自身位置、神经系统对痛觉信息的　传递以及突出髓核与硬膜囊或神经根的相互作用密　切相关，并且突出髓核的间接机械效应及其所继发　的病理生理和生物力学改变是此类症状体征反常患　者的主要因素。　２．１破裂型椎间盘髓核脱垂游离　腰椎问盘突出症有多种分型方法，目前多采用　国际腰椎研究协会（ＩＳＳＬＳ）和美国矫形外科协会　（ＡＡＯＳ）的分类方法，将腰椎间盘突出症分为６型，　即退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出、后纵韧　带后脱出及游离型，其中前３型属于非破裂型（凸起　型），后３型属于破裂型。破裂型的椎问盘髓核能从　破裂的纤维环中脱出，出现在椎体后缘和后纵韧带　之间或突破后纵韧带直接进入椎管中。后纵韧带在　解剖学上与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，　而与椎体处结合较为疏松。椎间盘髓核组织脱出到　椎体后缘和后纵韧带之间时，由于患者腰椎活动或　腰背部按摩、腰椎牵引等保守治疗，脱出的椎间盘髓　核可突破后纵韧带与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧　密连结处，可出现破裂的髓核向矢状位的椎间盘上　层面、椎间盘下层面、水平位的椎间盘层面的对侧或　直接突破后纵韧带进入椎管，进而使相应节段的左　侧、右侧神经根受到激惹或压迫，产生临床症状体征　症状体征呈现多样性和复杂性。　２．２脊神经根间接性机械压迫与神经根牵张效应　椎管是一个潜在的密闭腔隙，影响椎管容积和　压力的因素都会导致椎管内的脊髓或脊神经根受到　间接性压迫。Ｙｉ等口　报道１例经Ｌ４左侧椎间孑Ｌ硬膜　外阻滞治疗Ｌ　．　椎间盘左侧突出症时引起右侧Ｌ５神　经根麻痹的患者，由于通过硬膜外注射药物时增加　椎管容积和压力而致对侧神经根受到间接性压迫，　在封闭的环境中，脊神经根比周围神经对压迫更加　敏感。同时，椎间盘突出物可代偿的椎管储备容量　（ｓｐｉｎａｌ　ｒｅｓｅｒｖｅ　ｃａｐａｃｉｔｙ，ＳＲＣ）机制的存在可使腰椎　间盘突出患者无明显临床症状和体征。康两期等　］　在对２５例影像学检查结果证实与物理检查的定位　体征左右不相符患者的诊治中提出一侧椎间盘髓核　突出可将硬膜囊与马尾推向对侧，同时突出的椎间　盘引起椎管狭窄或本身合并椎管狭窄，导致对侧神　经根间接性受到压迫刺激，从而引起对侧下肢的神　经症状，椎间盘髓核突出较大及椎管狭窄可能是此　类疾病的诱发因素。韦良渠等　５　认为由于损伤和　（或）退变，引起了脊柱内外平衡因素失调，导致了单　个或多个椎体位移（棘突偏歪方向和椎间盘突出方　向相反），刺激、压迫和牵拉了对侧相应的组织和神　经，出现了临床上与腰椎间盘突出方向相反的一系　列症状体征。当髓核向一侧方突出，而将硬脊膜推向　另一侧，患者往往出现姿势性腰椎侧凸，使得两侧神　经根出现不同程度紧张，特别是脊神经后根对牵张　刺激较敏感。Ｓｕｃｕ等　认为向一侧偏斜的椎间盘对　对侧神经根的牵拉程度要比同侧牵拉程度大，因此　产生对侧的神经症状。而Ｃｈｏｕｄｈｕｒｙ等　认为引起对　侧神经根病变是由于突出椎问盘对侧有较明显的椎　体关节硬化增生、椎管狭窄和合并有腰神经根解剖　学变异。Ｋａｒａｂｅｋｉｒ等＿８　通过对引起对侧症状和同侧　症状的两组腰椎间盘突出患者的黄韧带厚度进行测　量，发现引起对侧症状组的黄韧带的厚度较引起同　侧症状组的黄韧带明显增厚，由此可致使对侧侧隐　窝狭窄。Ａｋｄｅｎｉｚ等＿９］认为是由于解剖上因素比如硬　・９７２・　中国骨伤２０１５年１０月第２８卷第１Ｏ期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１５，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１０　膜外薄膜等将对侧神经根挤压在侧隐窝内导致对侧　有关。因椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封　症状。冯伟等ｎ叫认为突出髓核对硬膜囊的机械作用　闭结构组织，与自体的免疫系统毫无接触，其营养主　分为占位机制和支撑机制，而且可以产生不同的生　要来自纤维环的弥散作用。故人体髓核组织是潜在　物力学效应，部分解释了腰椎间盘突出症患者临床　的隐闭抗原，当椎间盘退变损伤后，髓核组织突破纤　表现的多样性，也有助于理解影像学髓核大小与临　维环或后纵韧带的包围，在修复过程中新生血管长　床症状表现不一致的现象。虽然目前许多学者认为　入髓核组织，髓核基质里的隐闭抗原糖蛋白和Ｂ一蛋　封闭椎管压力效应和神经根间接压迫与受牵拉的程　度不同可导致患者临床症状体征的反常性，但突出　的髓核、椎管或硬膜囊和神经根三者之间确切的相　白质便可激活机体免疫系统发生免疫反应。Ｄｉ　ｍａｒｔｉｎｏ等＿１　指出由于椎间盘髓核组织诱发的自身　免疫反应，单一节段的椎间盘突出还可引起其他节　段的椎间盘变性和疼痛。腰椎间盘突出症患者的脊　互作用机制和患者自身症状体征的出现之间联系尚　未完全阐明，并且在其相互作用中还可能受多种因　素影响，这还有待于进一步明确。　２．３腰骶部脊神经根先天性变异和椎体变异　腰骶部脊神经根解剖学变异并不少见，常发生　于　、Ｓｔ水平，根据影像学检查方式不同或手术中　发现或尸体标本解剖，腰骶部脊神经变异率为　１．３％－１４％＿】”。贺学军等　。　认为腰骶脊神经根先天性　变异分为３种类型：（１）同根畸形，即两神经根从同　一硬膜囊处发出而从不同椎间孔出椎管。（２）双根畸　形，即两根神经根从同一硬膜囊处发出并从同一椎　间孔出椎管。（３）神经根异常增粗被神经根管卡压。　早在１９８４年，Ｋａｄｉｓｈ等Ｈ　根据解剖学和影像学研究　将腰骶部脊神经变异分为４型：１型，硬膜内的不同　水平神经根分枝吻合，离开硬膜时为一完整正常的　神经根；２型，神经根的起源异常，可靠近正常起源　点的头侧或尾侧，可合并涉及２根或多根、或联合神　经根；３型，不同神经根的硬膜外相互吻合；４型，硬　膜外单一神经根分叉。这些异常的神经根可以从或　不从正常的椎间孔穿出椎管。腰椎间盘突出时，突出　的髓核组织可以激惹或压迫变异的腰骶部脊神经　根，产生临床上患者的症状与体征和影像学检查结　果不相符。同时，解剖学上Ｓ　神经根走行的特殊性，　可以同时跨越２个椎间隙，当相应节段的椎间盘突　出时可同时压迫多个层面的神经根　。临床上患者　出现腰骶结构改变比较常见，ＣＴ检查常以Ｓ　做定位　标志，而在骶椎腰化或腰椎骶化时常出现定位错误，　导致ＣＴ检查与患者临床症状和体征不一致。因此，　一些患者脊神经根或椎体数目先天性的变异，增加　了临床上对此类患者准确诊断的难度。对于腰骶部　脊神经根的先天性变异，常规的影像学检查往往不　能发现，通常在手术中或尸检中发现；而相应的椎体　变异则可以通过进一步完善相关辅助检查如术前胸　腰椎体Ｘ线片明确胸腰椎体的具体数目来减少椎　体定位错误。　２．４自身免疫与炎症因素　椎间盘自身免疫的发生与其外周封闭结构破坏　神经根或脊神经节都伴有不同程度的炎性反应，椎　间盘发生退行性变化时所释放的乳酸、糖蛋白、氢离　子等炎症介质和来源于神经根周围局部炎性反应组　织所释放的内源性化学物质，能够增加伤害性刺激　感受器的敏感性，并能加大疼痛的产生ｎ　。这些物质　可刺激敏感的Ｃ和Ａ类传人神经纤维，神经根损伤　区周围的炎性介质可刺激神经根或神经根鞘。因此，　椎间盘破裂后伤害性物质释放出来，即使在没有突　出椎间盘的直接压迫下，也可导致坐骨神经痛　。单　一侧的神经损伤或炎症可以诱发对侧神经节的分子　上改变，而这些分子上的改变已经被证实可以诱导　神经性疼痛［１６－１８］￣Ｌｉ等［１　认为一侧椎间盘突出能致　使对侧神经节的神经损伤、卫星细胞活化和ＴＮＦ—　ａｌｐｈａ表达的上调，运动神经元损伤可能在对侧神经　改变中发挥了重要的作用。机体免疫系统是自身的　防御屏障，对自身不能识别的自身隐避抗原椎问盘　髓核组织可发生免疫反应，从而诱发无菌炎症，释放　瀑布样炎症介质，并协同继发的神经根等损伤所释　放的特异性炎症介质可通过不同方式、不同的程度　扩散到周围的椎问盘组织或神经根，因此出现多个　部位的免疫反应，可致使对侧或多个层面的神经根　发生无菌性炎症而出现神经根病。　２．５脊神经根嵌压综合征　椎管内和（或）神经根管内各种原发、继发病理　生理改变，包括突出的椎间盘组织、肥厚的黄韧带、　增生内聚的关节突关节、椎体不同程度的骨赘形成、　脊柱姿势性侧凸，以及因椎间盘突出而下沉的椎弓　根等均可导致１个或多个层面的神经根出现腔隙间　隔嵌压综合征，导致脊神经根的血液微循环与营养　障碍。并且突出的髓核组织并不是直接导致神经结　构性损害，往往是首先累及椎管内硬膜囊或神经根　的血管丛。当压力超过３０ｍｍＨｇ时，可使周围神经　发生功能性改变，并减少神经内血流供应，而脊神经　根对压力比周围神经根更敏感［加］。在试验中发现在　压力５～１０　ｍｍＨｇ时，静脉血液停止¨２　。在椎间孔处　神经根位于骨性管道中，压迫和牵拉可导致神经根　中国骨伤２０１５年１０月第２８卷第１０期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１５，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１０　损伤，当各种原因引起脊神经根缺血或静脉回流障　差异较大。此外，腰背部、椎管内和肢体的感觉神经　碍，使神经根内的压力发生变化，导致神经纤维营养　分别为脊神经后支、窦一椎神经和脊神经前支，它们　供应减少，代谢产物聚积，造成神经根功能改变引起　相应临床症状。静脉淤血是造成神经根性疼痛的重　要因素ｎ引。神经根缺血和静脉淤血的直接或继发病　多个节段的神经根发生腔隙间隔嵌压综合征。一些　都是由感觉神经纤维、运动神经纤维和自主神经纤　维所组成的混合神经，其介导的是混合信息，而其中　只有脊神经后支的感觉障碍区呈节段性分布。因此，　这种疼痛症状的不确定性可能与其神经支配的多源　理生理改变，合并退变的骨性封闭空间，可使对侧或　有关腰骶神经根受累时下肢疼痛的描述并不一致，　学者对临床症状体征与影像学检查结果不一致的腰　性有关　］。临床上疼痛、感觉减退等症状往往是患者　椎间盘突出症患者行手术治疗时，术中发现突出侧　的主观感受，易受社会经济状态、患者的受教育程　的对侧神经根出现不同程度水肿、静脉怒张和神经　度、心理因素、自身感觉灵敏度和并发其他疾病症状　张力增高的现象　’佗　］。同时突出的髓核在少数情况　下可影响椎管内静脉丛的血液循环，Ｋａｌｅｍｃｉ等　曾　报道１例临床症状体征与影像学检查结果分离的腰　椎问盘突出症患者，术中发现突出侧的对侧神经根　被显著充血肿胀的硬膜外静脉丛压迫，认为突出的　椎间盘对硬膜外静脉丛的压迫引起静脉回流障碍并　间接压迫对侧神经根。手术行椎板切除、椎间盘切除　和右侧硬膜外静脉丛烧灼，术后１年随访疼痛和神　经症状完全消失。在发生脊神经根嵌压综合征时，往　往是神经根的微循环最先累及，在一段血管血流状　态发生改变后可出现血液重新分布，并且在解剖学　上，一方面这些结构位于封闭的椎管内，另一方面脊　神经根营养供应依靠神经根微血管和脑脊液的双重　作用，由于脊神经根血供缺少神经外膜及神经束膜　两组血管网，使其营养血供存在明显生物学弱点，容　易受到不同程度的机械压迫、炎症刺激和神经粘连　等病理因素影响，加上患者椎体出现不同程度的退　变，易导致多个节段神经根出现微循环障碍。　２．６脊髓痛觉信息的传导　痛觉是一种复杂的感觉和情绪的体验，它传递　的是机体面临或已经发生的受伤信息，在脑内存在　两条平行上传的内侧痛觉系统和外侧痛觉系统通　路，虽然内外侧痛觉系统在痛觉传导中是相对独立　的，但在实际的传导中还有交叉的联系　］。并且中枢　神经系统内存在非特异性疼痛调整网络，它与下丘　脑和脑干相连结，调整脊髓后角感受伤害性刺激的　神经元活动，脊髓是痛觉信息整合的低级中枢，脊髓　背角以其复杂的神经网络形成了疼痛信息处理的第　１级中枢。肢体的痛觉冲动一路经过脊髓丘脑侧束　直达丘脑腹内侧，另一路在胶状质和脑干网状结构　中多次中继后终于丘脑腹内侧核。脊髓丘脑侧束内　如有不交叉纤维，可造成单侧椎间盘突出而对侧出　现下肢放射痛　］。赵廷宝等　对ｌｌ例单侧腰椎间盘　突出导致对侧下肢痛患者回顾性研究中认为，造成　单侧椎间盘突出而对侧出现疼痛是由于脊髓丘脑侧　束内有不交叉的纤维，并且这些不交叉的纤维个体　干扰等较多外在因素影响，同时神经传导之间的广　泛联系使得患者出现临床症状或体征的多样性。　２．７影像学检查的局限性　覃静等　通过对５００例的腰椎问盘突出症的患　者ＣＴ结果分析认为，ＣＴ对腰椎间盘突出症的诊断　是有限度的，临床上ＣＴ仅扫描相应椎间盘层面而导　致扫描范围不够；少数患者的腰骶角较大，患者平卧　位行ＣＴ检查时，会出现ＣＴ扫描层面与椎间隙不平　行。胡景阳等　认为临床上症状体征轻而ＣＴ重的　患者由于少数ＣＴ将硬膜前间隙之纤维脂肪组织或　静脉丛误诊为突出之椎问盘导致ＣＴ出现假阳性。　此外，一些腰椎间盘突出症患者的症状随体位的改　变而发生变化，因此一些学者提出了突出髓核的静　态致压观与动态致压观　］。当人体运动时，脊髓及神　经根可在椎管内有些移动，并且腰椎椎问孔面积和　相应神经根受压的概率也是随体位变化而变化的，　这说明突出髓核致压是一动态的概念。因此，通常所　采用的静态的影像学方法（卧位ＣＴ或ＭＲ扫描）是　难以客观评价椎管内动态的神经根是否受压与受压　程度的真实情况。ＣＴ和ＭＲ等是目前最常用腰椎间　盘突出的辅助检查方法，但它们都不可避免地受到　设备性能以及观察者技术水平、阅片经验和椎间盘　邻近组织以及患者自身的姿势状态等诸多限制而影　响其结果的准确性，而且在某些情况下椎间盘突出　所致神经根受压是间断或间隙性的，为一种动态压　迫，而以静态的ＣＴ或ＭＲ影像学检查方法来评估椎　问盘突出、椎管狭窄及神经根受压程度似乎并不完　全可靠。从某种程度而言，这些影像学方法尽管可提　示椎管狭窄的现状与原因，却难以完全显示整个神　经根走行的全影，因此其所提示的椎间盘突出物的　大小、类型以及神经根压迫的原因与程度跟实际情　况并不完全符合。　３小结　临床上会出现少数腰椎间盘突出症的患者临床　症状体征与影像学检查结果不相符，明确此类患者　的诊断往往可以增加临床治疗的效果，减轻患者的　・９７４・　中国骨伤２０１５年１０月第２８卷第１Ｏ期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１５，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１０　痛苦。随着对其发病机制不断的认识，这种出现症状　体征与影像学检查结果不相符的腰椎间盘突出症可　能是由多种因素综合导致，而许多学者认为脊神经　［１０］冯伟，冯天有，王飞，等．腰椎间盘突出症突出髓核对硬膜囊机　械作用的临床对照试验［Ｊ］．中国骨伤，２００７，２０（１２）：８０３—８０４．　ＦｅｎｇＷ，ＦｅｎｇＴＹ，ＷａｎｇＦ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｈｅｒｎｉａｔ．　ｅｄ　ｄｉｓｋ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｔｈｅｃａｌ　ｓａｃ　ｉｎ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　根的间接性机械压迫与神经根牵张效应为其主要因　素，突出髓核组织的间接机械效应及其所继发的局　部病理生理和生物力学改变是此类影像学反常患者　的始动因素。然而突出髓核组织对硬膜囊以及周围　ｍｅａｎｉｎｇｓ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｎｏ　Ｇｕ　Ｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，２００７，　２０（１２）：８０３—８０４．Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｗｉｔｌｌ　ａｂｓｔｒａｃｔ　ｉｎ　Ｅｎｇｌｉｓｈ．　［１１］ＴｒｉｂａＲ，ｍＳｐｉｖａｋ　ＪＭ，Ｂｅｎｄｏ　ＪＡ．Ｃｏｎｊｏｉｎｅｄ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ　ｏｆｔｈｅｌｕｍ—　ｂａｒ　ｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ　Ｊ，２０１２，１２（６）：５１５—５２４．　［１２］贺学军，郑久生，范友兵，等．ＣＴ表现与临床定位体征不相符　神经根的确切作用机制和其之间的相互作用关系及　其继发的病理生理、生物力学改变尚未完全明确，需　临床、基础进一步研究，确定产生症状体征的责任节　段和如何提高腰椎间盘突出症影像学检查的准确率　也同样是未来研究的重点。　在临床上对影像学检查结果与临床症状和体征　不一致的腰椎间盘突出症患者，必须通过详细的病　史询问、仔细的临床查体及详尽的影像学检查，必要　时行神经电生理监测进行综合诊断，并在治疗前应　仔细分析其可能发生机制，进一步指导治疗，从而避　免漏诊、误诊而影响手术效果。　参考文献　［１］Ｔａｒｎｋａｄｏ　Ｋ，Ｔｏｎｏ　Ｏ，Ｄｏｉ　Ｔ．Ｏｒｄｉｎａｒｙ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｃｈａｎｇｉｎｇ　ｉｎｔｏ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｍｉｇｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｂｙ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ：ａ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ａ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｅｎｄｏ—　ｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡｓｉａｎＳｐｉｎｅ　Ｊ，２０１４，８（１）：６９—７３．　［２］Ｊ￣ｎｓｓｏｎ　Ｂ，Ｊｏｈｎｓｓｏｎ　Ｒ，Ｓｔｒｔｉｍｑｖｉｓｔ　Ｂ．Ｃｏｎｔａｉｎｅｄ　ａｎｄ　ｎｏｎｃｏｎｔａｉｎｅｄ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓａｆｆｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔ：ｔｗｏ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔｓ［Ｊ］．　Ｓｐｉｎｅ（ＰｈｉｌａＰａ１９７６），１９９８，２３（２）：２７７－２８０．　［３］ＹｊＹＪ，Ｋａｎｇ　ＳＳ，ＹｏｏｎＹＪ，ｅｔａ１．Ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　Ｌｓｐａｌｓｙｆｏｌ—　ｌｏｗｉｎｇ　ｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｂｌｏｃｋ［Ｊ］．Ｋ０一　ｒｅａｎ　ＪＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１３，６５（６　Ｓｕｐｐ１）：￥５６－￥５８．　［４］康两期，陈卫，丁真奇，等．临床症状与髓核突出左右不一致的　腰椎间盘突出症的诊治［Ｊ］．临床骨科杂志，２００８，１１（２）：１４４—　１４６．　Ｋａｎｇ　ＬＱ，Ｃｈｅｎ　Ｗ，Ｄｉｎｇ　ＺＱ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｉ—　ｌａｔｅｒａｌ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ［Ｊ］．Ｌｉｎ　Ｃｈｕａｎｇ　Ｇｕ　Ｋｅ　Ｚａ　Ｚｈｉ，２００８，１１（２）：１４４—１４６．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［５］韦良渠，韦颖，高相晶，等．手法治疗相反型腰椎间盘突出症患　者２０例［Ｊ］．中国临床康复，２００６，１０（４７）：１５—１７．　Ｗｅｉ　ＬＱ，Ｗｅｉ　Ｙ，Ｇａｏ　ＸＪ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃｏｎｔｒａｒｙ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎ—　ｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ　ｉｎ　２０　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｎｏ　Ｌｉｎ　Ｃｈｕａｎｇ　Ｋａｎｇ　Ｆｕ，２００６，１０（４７）：１５－１７．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［６］Ｓｕｃｕ　ＨＫ，Ｇｅｌｌａ　Ｆ．Ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐ－　ｔｏｍｓ［Ｊ］．ＥｕｒＳｐｉｎｅ　Ｊ，２００６，１５（５）：５７０－５７４．　［７］ＣｈｏｕｄｈｕｒｙＡ，Ｔａｙｌｏｒ　Ｊ，Ｗｏｒｔｈｉｎｇｔｏｎ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｌｕｍｂａｒ　ｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｔｏ　ｕｐｐｅｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　３　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．　ＢｒＪ　Ｓｕｒｇ，１９７８，６５（１２）：８４２—８４４．　［８］Ｋａｒａｂｅｋｉｒ　ＨＳ，Ｙｉｌｄｉｚｈａｎ　Ａ，Ａｔａｒ　ＥＫ，ｅｔ　１ａ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｌｉｇａｍｅｎｔａ　ｌｆａｖａ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ｏｎ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ：ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｉｃ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｍｅｄ　Ｓｃｉ，　２０１０，６（４）：６１７—６２２．　［９］ＡｋｄｅｎｉｚＴ，ＫａｎｅｒＴ，ＴｕｔｋａｎＩ，ｅｔａ１．Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒｌａ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｓｐｉｎｅ，２０１２，１７（２）：１２４一ｌ２７．　的腰椎间盘突出症［Ｊ］．颈腰痛杂志，２００４，２５（１）：３４—３６．　Ｈｎｏ　ＸＪ，Ｚｈｅｎｇ　ＪＳ，Ｆａｎ　ＹＢ，ｅｔ　ａ１．Ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａ　ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　［Ｊ］．ＪｉｎｇＹａｏＴｏｎｇＺａＺｈｉ，２００４，２５（１）：３４—３６．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［１３］　Ｋａｄｉｓｈ　ＬＪ，Ｓｉｍｍｏｎｓ　ＥＨ．Ａｎｏｍａｌｉｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｕｍｂｏｓａｃｒａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ．　Ａｎ　ａｎａｔｏｍｉｃａｌ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｙｅｌｏｇｒａｐｈｉｃ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　ＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒ，１９８４，６６（３）：４１１－４１６．　［１４］ＤｉＭａｒｔｉｎｏＡ，Ｍｅｒｌｉｎｉ　Ｌ，Ｆａｌｄｉｎｉ　Ｃ．Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙｉｎｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ：ｆｒｏｍ　ｂｅｎｃｈ　ｔｏ　ｂｅｄｓｉｄｅ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｏｐｉｎ　Ｔｈｅｒ　Ｔａｒ－　ｇｅｔｓ，２０１３，１７（１２）：１４６１—１４７０．　［１５］潘化平，王健，冯慧，等．腰椎间盘突出症的疼痛发生机制与治　疗进展［Ｊ］．海南医学院学报，２００８，１４（６）：７６１—７６４．　Ｐａｎ　ＨＰ，Ｗａｎｇ　Ｊ，Ｆｅｎｇ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｎｐａｉｎ　ｏｆＬｕｍｂａｒｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＨａｎＮａｎＹｉＸｕｅ　ＹｕａｎＸｕｅＢａｏ，２００８，１４（６）：７６１—７６４．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［１６］Ｄｕｂｏｖｙ　Ｐ，Ｔｕｃｋｏｖ６　Ｌ，Ｊａｎｃ６１ｅｋ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｉｎｖａｓｉｏｎ　ｏｆ　ＥＤ——１　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｍａｃｒｏｐｈａｇｅｓ　ｉｎ　ｂｏｔｈ　ｉｐｓｉ－－ａｎｄ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｄｏｒｓａｌ　ｒｏｏｔ　ｇａｎｇｌｉａ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｃｉｅｎｃｅ　ｌｅｔｔ，２００７，４２７（２）：８８—９３．　［１７］Ｈａｔａｓｈｉｔａ　Ｓ，Ｓｅｋｉｎｇｃｈｉ　Ｍ，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｔｒｌａａｔｅｒａｌ　ｎｅｕｒｏ－　ｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ｄｏｒｓａｌ　ｒｏｏｔ　ｇａｎｇｌｉｏｎ　ａｎｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｈｅｍｉｌａｔｅｒａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｒａｔｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ（Ｐｈｉｌａ　Ｐａ　１９７６），２００８，３３（１２）：１３４４—１３５１．　［１８］Ｓｉｅｍｉｏｎｏｗ　Ｋ，Ｋ１ｉｍｃｚａｋ　Ａ，Ｂｒｚｅｚｉｃｋｉ　Ｇ．ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆｉｎｆｌａｍ—　ｍａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｇｌｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｒｙ　ａｃｉｄｉｃ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｓａｔｅｌｌｉｔｅ　ｃｅｌｌｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｄｏｒｓａｌ　ｒｏｏｔ　ｇａｎｇｌｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ（Ｐｈｉｌａ　Ｐａ　１９７６），２００９，３４　（１６）：１６３１－１６３７．　［１９］Ｌｉ　Ｙ，Ｘｉ　Ｃ，Ｎｉｕ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ｄｏｒｓａｌ　ｒｏｏｔ　ｇａｎｇｌｉａ　ｉｎ　ａ　ｒａｔ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｎｏｎｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ　ｌｅｔｔ，２０１１，４９３（１－２）：４９—５４．　［２０］Ｐｅｄｏｗｉｔｚ　Ｒ，Ｒｙｄｅｖｉｋ　Ｂ，Ｈａｒｇｅｎｓ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍｏｔｏｒ　ａｎｄ　ｓｅｎｓｏｒｙ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔ　ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｄｅｆｉｃｉｔ　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ａｃｕｔｅ　ｇｒａｄｅｄ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｉｇ　ｃａｕｄａ　ｅｑｕｉｎａ；ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｔｒａｎｓ　Ｏ￣ｈｏｐ　Ｒｅｓ　Ｓｏｃ　３４ｔｈ　Ａｎｎｕａｌ　Ｍｅｅｔｉｎｇ，Ａｔｌａｎｔａ，Ｇｅｏｒｇｉａ，Ｆ，１９８８［Ｃ］．　［２１］ＯｌｍａｒｋｅｒＫ，ＲｙｄｅｖｉｋＢ，ＨｏｌｍＳ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｇｒａｄ—　ｅｄ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｂｌｏｏｄ　ｌｆｏｗ　ｉｎ　ｓｐｉｎａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｒｏｏｔｓ．Ａ　ｖｉｔａｌ　ｍｉｃｒｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｓｔｕｄｙｏｎｔｈｅｐｏｒｃｉｎｅ　ｃａｕｄａｅｑｕｉｎａ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＲｅｓ，１９８９，７　（６）：８１７—８２３．　［２２］赵廷宝，范清宇，刘晓平，等．单侧腰椎间盘突出导致对侧下肢　痛的原因及治疗［Ｊ］．颈腰痛杂志，２００１，２２（４）：２６９—２７０．　Ｚｈａｏ　ＴＢ，Ｆａｎ　ＱＹ，Ｌｉｕ　ＸＰ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｕｓｅ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ［Ｊ］．Ｊｉｎｇ　Ｙａｏ　ＴｏｎｇＺａＺｈｉ，２００１，２２（４）：２６９—２７０．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［２３］　Ｋａｌｅｍｅｉ　Ｏ，Ｋｉｚｍａｚｏｇｌｕ　Ｃ，Ｏｚｅｒ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｏｎｔｒａｌａｔｅｒｌａ　ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｅｆｉｃｉｔ：ｃａｎ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃｏｎ・　ｇｅｓｔｉｏｎ　ｂｅ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ［Ｊ］．Ａｓｉａｎ　Ｓｐｉｎｅ　Ｊ，２０１３，７（１）：６０—６２．　［２４］张杨，王锦琰，罗非．参与疼痛感觉辨别的丘脑皮层结构［ｊ］．　中国骨伤２０１５年１Ｏ月第２８卷第１Ｏ期　Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１５，Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１０　・９７５・　中国疼痛医学杂志，２００７，１３（３）：１７４—１７６．　Ｚｈａｎｇ　Ｙ，Ｗａｎｇ　ＪＹ，Ｌｕｏ　Ｆ．Ｔｈａｌａｍｏｃｏｒｔｉｃａｌ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｉｎ　Ｑｉｎ　Ｊ，Ｄｏｕ　Ｊ．ＣＴ　ｄｉａｇｎｏｓｅｓ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｘｉａｎ　Ｄａｉ　ＹｉＹｏｎｇＹｉｎｇＸｉａｎｇＸｕｅ，２００６，１５（２）：６６—６９．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　ｐａｉｎ　ｓｅｎｓｏｒｙ　ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ　Ｔｅｎｇ　Ｔｏｎｇ　Ｙｉ　Ｘｕｅ　Ｚａ　Ｚｈｉ，２００７，１３（３）：１７４—１７６．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［２８］胡景阳，翁润民，程福宏．物理检查与ＣＴ检查不相符的腰椎间　盘突出症手术体会［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，２００１，１６（１）：４６—　４７．　［２５］吴术红，张亦南，龙树明，等．单侧腰椎间盘突出致对侧下肢痛　的原因及治疗［Ｊ］．实用骨科杂志，２００６，１２（５）：４３０－４３１．　Ｗｕ　ＳＨ，Ｚｈａｎｇ　ＹＮ，Ｌｏｎｇ　ＳＭ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｕｓｅ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｉ—　Ｈｕ　ＪＹ，Ｗｅｎｇ　ＲＭ，Ｃｈｅｎｇ　ＦＨ．Ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｍ—　ｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｍｉｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ａｇａｉｎｓｔ　ＣＴ　ｅｘａｍｉｎａ—　ｌａｔｅｒａｌ　ｌｕｍｂａｒ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌ　ｓｙｍｐｔｏｍ『Ｊ］．Ｓｈｉ　Ｙｏｎｇ　Ｇｕ　Ｋｅ　Ｚａ　Ｚｈｉ，２００６，１２（５）：４３０－４３１．Ｃｈｉｎｅｓｅ．　ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇｕ　Ｙｕ　Ｇｕａｎ　Ｊｉｅ　Ｓｕｎ　Ｓｈａｎｇ　Ｚａ　Ｚｈｉ，２００１，１６（１）：４６—４７．　Ｃｈｉｎｅｓｅ．　［２６］　黄仕荣，石印玉，詹红生．神经根性症状的多变性与腰椎间盘　［２９］黄仕荣，石印玉，詹红生，等．对腰椎间盘突出症传统机械压迫　刺激观的质疑与反思［Ｊ］．中国骨伤，２００６，１９（５）：２９１—２９３．　Ｈｕａｎｇ　ＳＲ，Ｓｈｉ　ＹＹ，Ｚｈａｎ　ＨＳ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｉｎｋｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｏｒｙ　ｏｆ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　突出症的定位诊断［Ｊ］．中国骨伤，２ｏｏ７，２０（１０）：６８４—６８６．　Ｈｕａｎｇ　ＳＲ，Ｓｈｉ　ＹＹ，Ｚｈａｎ　ＨＳ．Ｐｏｌｙｔｒｏｐｙ　ｏｆ　ｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｌｕｍｂａｒ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｚｈｏｎｇｇｕｏ　Ｇｕ　Ｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏｎｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，２００７，２０（１０）：６８４—　６８６．Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｗｉｔｈ　ａｂｓｔｒａｃｔ　ｉｎ　Ｅｎｇｌｉｓｈ．　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ　Ｇｕ　Ｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ　Ｊ　０ｒ＿　ｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２００６，１９（５）：２９１－２９３．ＣｈｉｎｅｓｅｗｉｔｈａｂｓｔｒａｃｔｉｎＥｎｇ—　ｌｉｓｈ．　［２７］覃静，窦娟．腰椎间盘突出症（５００例ＣＴ分析）［Ｊ］．现代医用　影像学，２００６，１５（２）：６６－６９．　（收稿日期：２０１４—０９—０６本文编辑：李宜）　人工颈椎间盘置换术需要关注的问题　陈渲宇，伍骥　（空军总医院骨科，北京１００１４２）　【摘要】人工颈椎间盘置换术作为治疗颈椎病的新方法，正逐渐成为基础和临床研究的热点。人工颈椎间盘置换　术与颈前路椎间盘切除术及融合术相比最大的区别在于重建了颈椎的高度和生理曲度，最大限度地保留脊柱的生理　运动功能的同时减少相邻节段的退行性改变。目前临床结果表明人工颈椎间盘置换术可成为替代颈前路椎间盘切除　术及融合术的一种手术方式。然而，其特有的并发症以及假体本身存在的问题也逐渐暴露出来，如假体尚无法完全模　拟人体椎间盘的生物学效应，以及包括手术方式与假体在内的其他因素。同时，如何预防并发症等问题有待解决，其疗　效是否能够长期保证手术节段的活动度，减少相邻节段退变的设计初衷等问题越来越多地引起了学者们的关注。　【关键词】颈椎病；　手术后并发症；　综述文献　ＤｏＩ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１００３—００３４．２０１５．１０．０２２　Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ　ｄｉｓｃ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ＣＨＥＮ　Ｘｕａｎ—ｙｕ　ａｎｄ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔｌａ　ｆＰＬＡ，ｏＢｅｉｊｉｎｇ　１００１４２，Ｃｈｉｎａ　Ｊｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ．Ａ　ｉｒ　Ｆｏｒｃｅ　ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ　ｄｉｓｃ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ（ＣＡＤＲ）ａｓ　ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ，ｉｓ　ｂｅ—　ｃｏｍｉｎｇ　ａ　ｂａｓｉｃ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｆｕｓｉｏｎ（ＡＣＤＦ），ｔｈｅ　ｂｉｇｇｅｓｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ＣＡＤＲ　ｌｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｖｅ￣ｅｂｒａ　ｈｅｉｇｈｔ　ａｎｄ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｕｒｖａｔｕｒｅ，ｒｅｔａｉｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎａｌ　ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｍａｘｉｍａｌｌｙ　ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ａｄｊａｃｅｎｔ　ｓｅｇｍｅｎｔｓ．Ａ　ｌａｒｇｅ　ｎｕｍｂｅｒ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｈａｖｅ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｔｈａｔ　ＡＣＤＲ　ｃａｎ　ｂｅｃｏｍｅ　ａｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｒｅｐｌａｃｅ　ｔｈｅ　ＡＣＤＦ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｏｆ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ　ｉｔｓｅｌｆ　ａｒｅ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ｅｘｐｏｓｅｄ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ，ｃａｎ＇ｔ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ｓｉｍｕｌａｔｅ　ｔｈｅ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｉｎ—　ｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ，ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ　ｉｔｓｅｌｆ．Ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅ　ｐｒｏｂｌｅｍ　ｔｈａｔ　ｈｏｗ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｉｓ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｓｏｌｖｅｄ．Ｗｈｅｔｈｅｒ，ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ＣＡＤＲ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａ—　ｔｉｏｎ　ｓｅｇｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ａａｊａｃｅｎｔ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ｃａｎ　ｂｅ　ｇｕａｒａｎｔｅｅｄ　ｆｏｒ　ａ　ｌｏｎｇ　ｔｉｍｅ　ｈａｓ　ｄｒａｗｎ　ｍｏｒｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｅ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｓｃｈｏｌａｒｓ．　ＫＥＹＷＯＲＤＳ　Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；　Ｒｅｖｉｅｗ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　Ｚｈｏｎｇｇｕｏ　Ｇｕ　Ｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ　Ｊ　Ｏ￣ｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，２０１５，２８（１０）：９７５－９７８　ｗｗｗ．ｚｇｇｓｚｚ．ｃｏｒｎ　通讯作者：伍骥Ｅ—ｍａｉｌ：ｂｊｗｕｊｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｒｎ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＷＵ　Ｊｉ　Ｅ－ｍａｉｌ：ｂｊｗｕｊｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ＣＯＢ