烟花爆竹经营(零售)许可证申请表

单 位 名 称 经营场所地址 经 济 类 型 联 系 电 话 单 位 网 址 工商注册号 登 记 机 关 固定资产总值 从业人员 万元 人 其中 销 售 人 员 申 请 经营范围 申请存放量 烟花类 □ 爆竹类 □ 产 品 分 级 产 品 分 级 主要负责人（签字）： (申请单位盖章)

年 月 日

注册资本 传 真 电子信箱 登记日期 主要负责人 邮政编码 万元 零 售 额 负 责 人 万元 人 人 A □ B □ C □ D □ B □ C □ 烟花爆竹经营（零售）/临时单位周边环境情况表

单位名称 主要负责人 经营场所地址 专店或专柜经营 联系电话 m2 专店 □ 专柜 □ 临时□ 经营场所面积 消防设施或器材 有□ 无□ 安全警示标志 有□ 无□ 单位名称 所处方位 与销售点距离（m） 备注 加油站 单位周边环境情况 学校 幼儿园 医院 其他烟花爆竹零售点 其它人员聚集场所 或危险化学品单位 年 月 日

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

烟花爆竹经营（零售）临时许可证

申 请 书

□申请 □变更

□零售 □临时

单位名称 经 办 人 联系电话 填写日期

广东省安全生产监督管理局制