示范工地申报表

监督注册号：

安全质量标准化示范工地

申报表

工程名称： 工程地点： 区 路

合肥市建筑质量安全监督站

工 程 概 况

建设单位 监理单位 施工单位 项目经理 专职安全员 结构/层数 / 建筑面积 业主代表 总监理工程师 安全生产许可证号 联系电话 安全生产考核证号 安全生产考核证号 形象进度 JGJ59-99自评得分汇总表

项目名称及分值 各分表总计满分分值100分安全管理（10分） 各分表检查得分 保证项目 一般项目 文明施工（20分） 脚手架（10分） 落地式脚手架 悬挑式脚手架 爬架 基坑和模板（10分） 基坑支护 模板工程 三宝及四口防护（10分） 施工用电（10分） 提升机及外用电梯（10分） 塔吊物料提升机 外用电梯 （10分） 起重吊装（5分） 施工机具（5分） 汇总后得分 各分表换算后得分 危险性较大工程自评得分汇总表

项目名称及分值各分项总计满分分值100分 建筑起重机械 汇总后得分 安全管理 深基坑 高大模板 各分表检查得分 综合自评得分

综合自评得分（JGJ59-99自评得分×0.7+危险性较大工程自评得分×0.3）

申报意见 施工单位 监理单位 建设单位

主要负责人签字： （盖 章） 总监理工程师签字： 业主代表签字： （盖 章） （盖 章） 监督科（分站） 科长（分站站长）签字盖章： JGJ59-99综合验评汇总表

项目名称及分值 各分表总计满分分值100分安全管理（10分） 各分表换算后得分 文明施工（20分） 脚手架（10分） 落地式脚手架 悬挑式脚手架 爬架 基坑和模板（10分） 基坑支护 模板工程 三宝及四口防护（10分） 施工用电（10分） 提升机及外用电梯（10分） 塔吊物料提升机 外用电梯 （10分） 起重吊装（5分） 施工机具（5分） 汇总后得分 汇总后得分各分项总计满分分值100分危险性较大工程综合验评得分汇总表

项目名称及分值 安全管理 深基坑 高大模板 建筑起重机械 各分表检查得分 综合验评得分

综合自评得分（JGJ59-99综合验评得分×0.7+危险性较大工程综合验评得分×0.3） 存在主要问题： 验评人员签字： 年 月 日 动态记录： 最终评定：