医嘱书写要求

病历医嘱书写要求

（一）医嘱基本要求

1. 2. 3.

医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复

诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

4. 5. 6. 7.

每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。 每行内容左端对齐；

医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中

英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。

8.

药品名称后写剂型、单次给药量，用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公

制单位。以克（g）为单位时可以略去不写。

9.

药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。

10. 液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如5%葡萄糖注射液250ml、10%氯化钾针10ml）。

11. 一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其右侧划一斜线“/”，表明下药加入上药液；线右侧书写用法。

12. 书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。

13. 医嘱及执行治疗的次数，用拉丁文缩写表示，每日3次写成Tid，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为im，皮内注射为id，肌肉注射为im、静脉注射写成iv，静脉滴注写成ivgtt，口服为po。

14. 药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（-）”，用红钢笔写“+”。

15. 成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。 （二）长期医嘱书写要求

1.

长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。

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2. 长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日

期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

3.

长期医嘱每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，

第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。

4.

长期医嘱内容：

（１）护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理； （２）护理级别；写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理； （３）饮食； （４）体位；

（５）其它护理要求，如陪护等； （６）病危或病重； （７）生命监测项目；

（８）一般治疗，如鼻导管给（2L/min）氧、保留尿管等；

（９）治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物； （１０）出院医嘱、转科医嘱等。

5.医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。

6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过两页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。重整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱

（三）临时医嘱书写要求

1. 2.

临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。

临时医嘱单的格式包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

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3. 临时医嘱单开具内容包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前

准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。

4. 5. 6.

每行内容左顶格书写。

每个检验或检查项目逐项单列，不需写频次。

需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果

用蓝黑笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。

7. 8. 9.

某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。

临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。 出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。

[医嘱的质量评价]

1、 字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、 长期医嘱和临时医嘱区分明确。

3、 各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。

4、 无不规范用词（如0.9%N.S，先锋V，丁胺卡那，大便常规，三大常规）。 5、 无中英文混用（如吸O2，正规RI）。

6、 医师和护士签名清晰可辨。 租房协议书

出租方(以下简称甲方)身份证地址、号码： 承租方(以下简称乙方)身份证地址、号码：

甲、乙双方通过友好协商，就房屋租赁事宜达成协议如下： 一、租赁地点及设施：

1.租赁地址： 路 弄 号 室;房型规格 ;居住面积平方 米; 2.室内附属设施：

A ：电器：电话 沐浴 空调 冰箱 彩电 洗衣机 微波炉 吊扇 音响 VCD B ：家俱：

二、租用期限及其约定：

1.租用期限：甲方同意乙方租用 年;自 年 月 日起至 年 月 日; 2.房屋租金：每月 元人民币;

3.付款方式：按 支付，另付押金 元，租房终止，甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息。 第一次付款计 元人民币;

4.租赁期内的水、电、煤气、电话、有线电视、卫生治安费由乙方支付，物业管理，房屋修缮等费用由甲方支付;

5.租用期内，乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同，收回房屋使用权、乙方需担全部责任，并赔偿甲方损失。

(1)乙方擅自将房屋转租、转让或转借的;

(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的; (3)乙方无故拖欠房屋租金达 天;

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(4)连续三个月不付所有费用的。 三、双方责任及义务：

1.乙方须按时交纳水、电、煤、电话等费用，并务必将以上费用帐单交给甲方，甲方须监督检查以上费用; 2.无论在任何情况下，乙方都不能将押金转换为房屋租金;

3.在租用期内，甲方必须确保乙方的正常居住，不得将乙方租用的房屋转租(卖)给任何第三者;或在租赁期内房租加价;

4.租用期满后，乙方如需继续使用，应提前一个月提出，甲方可根据实际情况，在同等条件下给予优先; 5.在租赁期内，甲、乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的，必须提前一个月通知对方，协商后解除本协议;

6.乙方入住该物业应保持周围环境整洁做好防火防盗工作，如发生事故乙方应负全部责任;

7.乙方不得擅自改变室内结构，并爱惜使用室内设施，若人为损坏的将给予甲方相应赔偿;如发生自然损坏，应及时通知甲方，并配合甲方及时给予修复。

四、其它未尽事宜，由甲乙双方协商解决，协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁。 本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，签字后即行生效。 五、其它说明：

(如：入住时的水电煤字数。) 出租方： 承租方： 联系电话： 联系电话：

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