2017年病历质控检查评分标准(病案信息部分)

2017年病历质控检查评分标准（病案信息部分）

医疗机构名称： 得分： 分

评价标准要点分数评价方式1、医疗机构病案信息管理人员与实际开放1.专职从事病案信息相关人员：病案基础管理、疾病床位之比≥1:50；其中编 码人员有疾病分5分类、病案信息统计、病案质控人员。1、总人员未类编码资质，与月平均出院人次之比≥达到扣2分；2、编码人员未达到扣3分。2、有病案信息管理规章制度和人员岗位职32.查看医院制度、职责，缺一项扣1分，扣完为止。病案信息管理制责。度、职责与业务3.查看每年科室工作总结、科室工作计划，少一项扣23、有科室年度总结、计划。培养（15分）1分。4、科室有培训或继教学习计划及预算，并4.查看科室继续教育学分，培训资料，少一项扣13每年有参与病案信息管理相关培训或学习分，扣完为止。5、病案信息管理相关工作为新职工岗前培25.查看近1年岗前培训资料，不符扣2分。训内容之一。1、出院病案的签收信息可获得性：1 A.病案室和病区在交接病案时需有交接情况记录； A、病案科（室）签收病案有签收（交2（手工盖章、签字、电脑签收），无记录扣2分，随接）记录。机抽查月份或某日。 B.1、3日达不到，7日达到，扣1分；2、7日归档率 B、出院病案3个工作日内回归病案科5每下降10%扣1分；可抽查当月，无电脑自动统计的挑（室）≥90%，7个工作日内回归率100%。选1－2个科室或20份病案计算。2、回归病案科（室）的出院病案,管理有2.检查当月回归病案的病案，抽查5份，能查到去向2序、有方法控制每份病案的去向。（在整理、在编目、在质控等），错一份扣1分。3、病案如果没有其它替代品（如影像、缩3.查看活动库房与病案办公室，超出两层或不在同幢2影、无纸归档），则不能打包存放或远距保存病案信息的楼，扣2分。可获得性（20离存放（委托存放）。4、依照法律、法规和规章对合法人提供病分）4案服务： A、根据相关规定为患者及其委托人、司2 A.无资料，扣2分。法机关和医疗保险机构人员提供病案服务 B、患者要求复印病案的，需提出书面申 B.无病案复印申请单，扣1分；2、无证件复印或影2请并提供本人身份证；委托人申请复印像留存扣1分。的，需提供患者的身份证和委托人的身份 C、司法机关、医疗保险机构申请复印病 C.查看近1年司法机关或医疗保险机构病案查阅或复2案的，需提供单位介绍信等相关资料。制资料，无扣2分。5.随机抽查活动库房上一年病案连续100份，如空号5、除特批或再入院等特殊病案可借阅，其3或借阅，空号须说明，借阅须借阅登记，无则一份扣它所有纸质病案不得借出病案科（室）。1分，扣完为止。1、住院病案保存不少于30年（原则上永久1.病案不全或丢失，扣3分；2、病案全无序保存，扣2保存）。2分；3、病案部分无序保存，扣1分。第 1 页，共 2 页

评价指标扣分扣分理由评价标准要点分数评价方式2、病案活动库房原则上不少于3年保存2.小于3年大于2年，扣1分；2、小于2年大于1年，扣2量，如有其它替代品（如影像、缩影、无2分；3、低于1年扣3分。纸归档）原则上不少于1年保存量。病案管理设施标3、病案库房有防火、防盗、防尘、防温、3.病案库房需有专业纸质档案灭火装置、恒温、恒2准评价（10分）防蛀等措施。温，少一样扣1分扣完为止。4.有医院消防安全等检查记录，每年至少2次，少一24、相关部门对病案科室有安全检查要求。次扣1分扣完为止。5.办公、库房等分区不合理，扣1分；2、未设复印窗5、工作场地分区合理，设有病案复印窗2口，扣1分；3、未设防盗门或门禁等，扣1分；4、病口，通道设有防盗门或门禁。案活动库房或办公区低于1楼，扣1分；扣完为止1、有出院病案首页管理系统，符合国家及1.查看出院病案首页管理系统，系统包括基本信息查2浙江省的最新标准。询功能，不符合扣2分。2.抽查近一年10份纸质病案，至少复印：病案首页、大病历、手术记录、出院记录、病理报告等，并复印2、病案首页系统内容完整、准确；与实际所抽病案的病案首页系统首页内容；病案抽查规则：病案内容相符。采用规范的疾病分类ICD-病案次诊断≥4项，须有死亡病历，外科须有手术操4010与手术操作分类ICD-9-CM-3 ，符合最新作，包括科室（ICU、妇产科、神经外科、骨科、心建立病案首页信版病案首页填写规范。内科、消化、呼吸、神经、内分泌），大致原则为各息查询系统 ，采专科一份；病案首页评分标准根据国家《住院病案首用规范的疾病分页数据质量评分标准》评价。类ICD10与手术操3.病案首页管理系统首页内容患者基本信息可自动从3、病案首页管理系统，具备自动获取患者作分类ICD-9-CM-2HIS中获得，至少有：病案号、患者身份信息、费用基本信息功能。3 （49分）信息；少一项扣1分扣完为止；现场演示。4、病案首页系统至少可提供3年完整的病24.不符合扣2分。案首页信息。5、病案首页查询功能，两个条件以上查询15.无法演示，扣1分。出院病案信息。6、临床医师了解疾病分类与手术操作分类26.查看资料，无扣2分。、熟悉主要诊断选择原则，并作为医师培训内容之一。21.随机查2份病案，每错一份扣1分，扣完为止。1、出院病案按规定排序装订2、病案归档及时率有奖罚要求，与医师考规范病案管理质2.查看医院奖罚制度及公布情况，公布分网站、OA，2核挂勾，并定期公布各临床科室及时率情量评价 （6主任会议等；不符扣2分。况，持续改进。分）3、病案缺页、漏项等有相关管理质控并记23.查看近1年相关记录，无扣2份。录。亮 点存在不足检查日期：专家签名：第 2 页，共 2 页

评价指标扣分扣分理由