安全隐患排查汇总评价分级记录表

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安全隐患排查汇总评估分级记录表

部门名称（盖章）：徐州市xxx处时间：年月日

序号排查内容隐患排查情况隐患评估分级 1 2 安全生产责任制落实情况安全生产规章制度建立和落实情况良□ 一般□ 差□ 良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 3 全员安全培训教育情况；岗位安全操作规程执行情况良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 4 特种作业人员管理情况良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 5 机械设备防护装置完好情况良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 6 事故处理和责任追究情况良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 7 汛期前汛期后建筑物、排水系统等安全情况良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 8 电气设备线路安全情况良□ 一般□ 差□ Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□ 9 其它部门负责人(签名)：填报人：填报日期：年月日

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